¿En qué va la reforma a la salud?

Dos puntos clave sobre el informe de ponencia.

Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD

Aunque ha habido críticas sobre la forma como se radicó la ponencia de la reforma a la salud el 31 de marzo, ese es el texto sobre el cual hay que trabajar a partir de ahora y hasta tanto los debates en el Congreso lo empiecen a modificar. Aunque hay muchos temas críticos en el modelo que se propone en esta ponencia, en este artículo me concentraré en dos: 1) la función de compra, y 2) la gestión de riesgos. Sobre estos dos puntos señalaré las consecuencias negativas de lo que se propone, en materia de sostenibilidad del sistema de salud y de garantía del goce efectivo del derecho a la salud. En el modelo propuesto en la ponencia hay cambios fundamentales en estas dos funciones, y quizá por eso, aunque sea el 1% del articulado, representa el 99% del enorme riesgo de que el sistema de salud colapse por el agotamiento temprano de los recursos dentro de cada vigencia anual. El punto sobre la eliminación de las EPS no es una discusión sobre si se deben acabar o deben continuar con o sin modificaciones a su naturaleza o su quehacer. El punto clave es las funciones que desempeñan y a quién y cómo se le asignan en el nuevo modelo. Las funciones de compra y de gestión de riesgos son las dos más críticas, que se deberían mantener en el nuevo modelo, pero que no se ve claro dónde quedan asignadas.

¿Qué son las funciones de compra y de gestión de riesgo?

Empecemos por la función de compra, específicamente la compra de servicios asistenciales, es decir, las atenciones individuales (consultas, medicamentos, cirugías, pruebas de laboratorio, etcétera). Esta consiste en que quien quiera que tenga bajo su control los recursos de un sistema de salud, debe definir las estructuras y procesos que hagan posible la conversión de esos recursos en servicios asistenciales efectivos para las personas.

La función de compra tiene cuatro subfunciones, dentro de las cuales hay dos que son críticas: definir a quién comprar y definir cómo comprar. La primera subfunción, definir a quién comprar, contempla dos grandes categorías de compra: 1) la compra abierta, en la cual el pagador recibe facturas de cualquier prestador, y 2) la contratación selectiva, en la cual el pagador solo recibe facturas de aquellos prestadores con quienes previamente ha celebrado contratos, los cuales definen los términos y condiciones para la prestación y pago de servicios. La compra abierta es la que hoy ocurre, por ejemplo, con el SOAT: cualquier prestador puede enviar facturas a Adres o a las aseguradoras de SOAT por servicios prestados a pacientes con ocasión de accidentes de tránsito. Por su parte, la contratación selectiva es la que hoy hacen las EPS con las diferentes IPS cuando las primeras escogen con quién contratar y con quién no. Algunas veces a la EPS le toca contratar algunos prestadores, aunque no sean de su preferencia, como es el caso de servicios que son monopólicos en algunos mercados geográficos, o cuando el gobierno obliga a las EPS subsidiadas a contratar con los hospitales públicos; en estos casos sí median contratos, pero no hay contratación selectiva.

La segunda subfunción crítica de la función de compra es definir cómo comprar. Esta se refiere a la forma como el pagador transfiere los dineros al prestador a cambio de la prestación de servicios asistenciales para las personas. Esta transferencia de dinero ocurre a través de las modalidades de contratación y de pago, que varían entre dos extremos: 1) el reconocimiento de los costos de operación del prestador, y 2) la transferencia total de riesgo al prestador.

En el extremo del reconocimiento de costos, el pagador estima el valor esperado de los costos de nómina, proveedores, y otros gastos de operación y de inversión en los que incurrirá el prestador durante un período de tiempo, independientemente del volumen de prestaciones que haga. En el sector público esto se conoce como el subsidio a la oferta, pero en el sector privado también existe cuando una EPS dada tiene su propia red prestadora de nivel básico y le define un presupuesto de costos para el año.

En el extremo de la transferencia total de riesgo al prestador, el pagador estima un monto de dinero que representa el valor esperado del costo de las prestaciones que demandaría una población en un territorio dado, durante un período de tiempo. Si al final del período el costo real de las prestaciones fue mayor, el prestador no podrá exigir al pagador que le agregue más recursos, pero si el costo real termina siendo menor, el pagador no podrá exigirle al prestador que le devuelva el dinero que le sobró.

Entre estos dos extremos hay diversas modalidades de contratación y de pago. Por una parte, el pago por servicio (mal llamado pago por evento) también conocido como fee-for-service reconoce una tarifa predefinida por cada actividad, intervención, procedimiento, medicamento o dispositivo. Como esto incentiva al prestador a producir más servicios para facturar más, el pagador tiene que entrar a controlar la pertinencia de los servicios prestados, bien sea mediante controles previos al proceso de atención, concurrentes (durante la atención) o posteriores a la atención. El pagador también adopta estrategias de compra que le permiten reducir costos de insumos y medicamentos.

Ahora bien, el pagador puede empaquetar ciertas prestaciones que correspondan a episodios de atención cuyos consumos son muy predecibles, como por ejemplo una cirugía de hernia o la atención de un parto normal. Estos episodios se pagan con una suma fija que le genera al prestador el incentivo a reducir los costos de atención del episodio sin afectar la calidad, porque los costos de morbilidad evitable los debe pagar el prestador con sus propios recursos. En el caso de las enfermedades crónicas, el pagador puede pactar un pago fijo por paciente-año para que el prestador se incentive a evitar las complicaciones agudas o crónicas y a utilizar lo mejor posible los recursos de tal manera que se reduzca la no pertinencia médica, pero sin que se vaya al extremo de la negación de prestaciones necesarias, pues esto generaría mayor morbilidad evitable.

Primer elemento clave de la ponencia: la función de compra.

El proyecto original del gobierno eliminaba las EPS y dejaba la función de compra en dos campos: en el sector público pasaba a subsidios a la oferta y en el sector privado la ponía en cabeza del Gerente del Fondo Regional (artículo 47 del PL 339 original), es decir la sucursal regional de la Adres. Aunque este segundo campo ya era de por sí problemático, la ponencia agrega un punto crítico que resulta muy preocupante: elimina los contratos, y simplemente adopta el modelo de compra abierta, tal como es hoy en el ramo del SOAT.

Esta movida la había planteado el director de la Adres, Félix Martínez, en entrevista con Carlos Felipe Muñoz [1] el 9 de marzo (ver minuto 19:18 a 21:20), y el viceministro Urrego mencionó en el Foro de la Universidad de Los Andes [2] el 28 de marzo que el sistema adolece de un “hipertransaccionalismo” (ver minuto 33:25) que lleva a que todo esté mediado por un contrato y una factura. Pues bien, en el artículo 80 del informe de ponencia elimina la necesidad de contratar, como lo explica en el párrafo aclaratorio de dicho artículo, donde dice textualmente: “…se suprime la orden de contratación de los servicios de mediana y alta complejidad, pasa a ser como las reclamaciones del SOAT.” El texto propiamente dicho del artículo 80 dice que “La Administradora de Recursos para la Salud ADRES autorizará el pago de los servicios de mediana y alta complejidad que presten las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas, privadas o mixtas, que conformen la red integral e integrada de servicios de salud de la región, según el régimen de tarifas y formas de pago que fije el Gobierno Nacional para el Sistema de Salud.”

Esta movida hacia la compra abierta inevitablemente llevará al agotamiento de los recursos antes del final de la vigencia. No cabe duda. Y ya tenemos en el país experiencias que lo demuestran, desde la trágica historia de la red abierta del ISS bajo la dirección de Carlos Wolff en 1997, hasta los pagos por atención a desplazados y la misma experiencia del SOAT. No se entiende porqué el gobierno considera que esta vez el modelo de compra abierta no va a conducir al desbordamiento del gasto. Puede que este modelo haya funcionado en Korea, como lo explica Félix Martínez en la entrevista con Carlos Felipe Muñoz [3] (ver minuto 13:40), pero el contexto colombiano es bastante diferente, como el mismo Félix Martínez lo describe cuando menciona instituciones que inducen excesivamente la demanda, y en especial de los servicios con una mayor diferencia entre la tarifa y el costo (ver minuto 23:18 a 24:26).

El gobierno argumenta que el desbordamiento del gasto se evitará mediante tres estrategias: 1) la regulación de tarifas, 2) el modelo de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS), y 3) la autorregulación de los médicos. Sin embargo, estas tres estrategias no surtirán el efecto que espera el gobierno. Sobre la inocuidad de la regulación de tarifas han escrito otros comentaristas [4], y solo agregaría que este control puede llevar a un efecto de incremento en la inducción de la demanda de aquellas prestaciones que exhiban un mayor margen entre la tarifa y el costo. Sobre el modelo de RIISS, el gobierno asume que los prestadores privados se sumarán a estas redes bajo unas reglas que supuestamente llevarán a que estos actúen de manera coordinada entre ellos, reglas que se definirán en acuerdos de voluntades (artículo 36 de la ponencia). Sin embargo, como está previsto que cada prestador facturará sus servicios prestados al Fondo Cuenta Regional, como lo señala el artículo 80 citado anteriormente, esto no permitirá que la RIISS actúe como un integrador de la atención. La otra opción es que la RIISS reciba un pago que luego distribuye internamente entre sus miembros, pero esta tampoco es viable porque sería una forma de intermediación financiera, algo que la ministra ha prometido erradicar. Por último, la autorregulación de los médicos no va a surgir de la noche a la mañana, como lo explico en forma detallada en el capítulo 2 de mi libro sobre la reforma.

Por su parte, la compra basada en el reconocimiento de costos del prestador, es decir, el subsidio a la oferta también lleva implícito el riesgo de desbordamiento del gasto en salud, aunque a velocidades diferentes. Por una parte, migrar de subsidios a la demanda a subsidios a la oferta supondrá un incremento importante de los costos, pues en muchos servicios en municipios alejados habrá que subsidiar la capacidad ociosa. Esto hoy no se hace y simplemente se cierran los servicios que no son autosostenibles, lo cual ciertamente genera un gran problema de inequidades en el acceso. Este primer incremento en el gasto agregado se explica porque se reabrirán muchos servicios que tienen una baja utilización (por ejemplo, una sala de partos que atiende tres partos al mes) pero que por razones de equidad en el acceso hay que mantenerla en funcionamiento.

El segundo efecto ocurrirá en el mediano y largo plazo, y se explica porque los hospitales públicos buscarán incrementar sus nóminas y otros costos de operación sin importar si aumentan o no su utilización, pues ello llevará a aumentar su presupuesto para el año siguiente. En el mismo sentido, no tendrán ningún incentivo a mejorar su eficiencia en el uso de los recursos, pues de lograrlo verían una reducción en su presupuesto.

Segundo elemento clave de la ponencia: la gestión del riesgo.

El riesgo financiero en un sistema de salud, cualquiera que sea el pagador y el tipo de sistema de salud, se deriva de cuatro elementos:

1) la probabilidad de que ocurra una condición médica, o, en terminología de seguros, un “siniestro”;

2) la severidad con la que la condición médica o siniestro ocurre;

3) el consumo de recursos en la atención de la condición médica o siniestro; y

4) las complicaciones agudas o crónicas evitables.

Los dos primeros se denominan riesgo primario de incidencia y riesgo primario de severidad. El tercero se denomina riesgo técnico de utilización y el cuarto se denomina riesgo técnico de morbilidad evitable. Las EPS de hoy gestionan estos cuatro tipos de riesgo, pero el riesgo primario es principalmente gestionado por la EPS, mientras que el riesgo técnico está principalmente en cabeza del prestador.

En la ponencia no se mencionan explícitamente estas funciones de gestión del riesgo financiero, y solamente se pueden intuir de las funciones de los diferentes actores que se crean. Así, se intuye que el riesgo primario de incidencia lo aborda el CAPS cuando en el artículo 44 dice que “Será responsable de los programas y equipos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad…” o en el mismo artículo cuando dice: “Los centros de Atención Primaria en Salud serán responsables de consolidar la información del total

de la población a su cargo, en términos demográficos y de situación de salud, para planificar los servicios básicos y las acciones de promoción y prevención. Serán igualmente responsables de la vigilancia epidemiológica sobre la población que se le adscribe.” En cuanto al riesgo primario de severidad, es claro que la detección temprana la hacen los Equipos Territoriales de Salud (artículo 46) y esta se enfocará en condiciones médicas que sean objeto de tamizajes para su detección o en factores de riesgo que permitan una manifestación inicial menos severa al momento de la aparición. En general puede asumirse que la gestión del riesgo primario está en cabeza del CAPS y de las autoridades territoriales de salud, y si es cierto que el gran énfasis en atención primaria se va a hacer realidad, se esperaría que este riesgo esté adecuadamente abordado.

Ahora bien, en cuanto a la gestión del riesgo técnico, es evidente que esta desaparece, tanto en el proyecto 339 original como en el informe de ponencia. Por una parte, la gestión del riesgo técnico de utilización queda limitado a las acciones de auditoría posterior, como lo plantea el inciso cuarto del artículo 80 de la ponencia. Por otra parte, las acciones previas y concurrentes se eliminan y se deja en manos de los prestadores y los médicos, mediante el mecanismo de autorregulación, el análisis de la pertinencia en las decisiones médicas. Esto queda claramente establecido en los artículos 136 y 137.

En cuanto a las auditorías posteriores, el rol de las EPS como agentes de control del gasto, pero ahora convertidas en Gestoras de Salud y Vida (GSV), queda literalmente eliminado. ¿Por qué? Porque al no estar expuestas al riesgo financiero como hoy lo están, no tendrán un incentivo tan fuerte a controlar la tendencia al desbordamiento del gasto en salud. Esto hace predecir que las GSV autorizarán para su pago un volumen de cuentas médicas mucho mayor al que hoy autorizan, y simplemente le pasarán el problema al Fondo Regional. Y en cuanto a la autorregulación, aunque es loable la intención de fomentarla, no se puede pretender que los prestadores, y dentro de estos los médicos, desarrollen una cultura de rendición de cuentas entre pares simplemente porque lo exige una ley. En el capítulo segundo de mi libro explico por qué es crítica la rendición de cuentas entre pares, pero también es necesario dejar claro porqué esto tomará mucho tiempo en desarrollarse. Por una parte, porque el actual modelo de relacionamiento entre las IPS y los médicos en general es muy transaccional y más orientado a minimizar los riesgos legales de la configuración de una relación obrero-patronal. Por otra parte, porque para identificar patrones de variación en las conductas médicas que no responden a la evidencia, se requieren análisis mucho más detallados que los de tipo global que se proponen en el artículo 80 de la ponencia.

Conclusión.

Es claro que la función de gestión del riesgo técnico está limitada de manera muy importante en la propuesta del gobierno. Si a esto se suma la ausencia de contratos y compra abierta por parte de la Adres, y unas RIISS que no serán integradas porque cada prestador va a seguir facturando por su cuenta, resulta perfectamente predecible que cada año los recursos del sistema se agotarán a mitad de camino. A partir del momento en el que se agoten los recursos, los prestadores privados dejarán de prestar servicios y solamente aquellas personas que tengan seguros voluntarios o que puedan pagar directamente de su bolsillo, serán quienes reciban la atención que necesitan. El resto de los colombianos tendrá que ir a la red pública y el colapso será inevitable. En términos de la violación al derecho fundamental a la salud, este escenario es claramente peor que el actual.