Mi análisis sobre la propuesta de reforma del gobierno
Después de analizar detalladamente el proyecto de ley 339 me queda claro que contiene los elementos fundamentales que se venían trabajando desde mucho antes de la reforma, y sobre los cuales profundizo en mi libro “Reforma a la Salud: ¿Sí o no?”. De hecho, sería muy sorprendente si hubiese aparecido algo diferente. Sin embargo, los detalles del articulado plantean nuevos interrogantes y retos, que permiten ver con mayor claridad los elementos fundamentales previamente revelados por el equipo que hoy está en el gobierno. A continuación voy a plantear mis reflexiones sobre estos temas de fondo en cuatro asuntos clave, sin entrar en los detalles de muchos elementos de forma o más instrumentales, que otros comentaristas han señalado en esta semana intensa de análisis. Entremos en materia.
1. Intermediación administrativa.
La ministra había anunciado en repetidas ocasiones el fin de la intermediación financiera y administrativa. La separación de estos dos conceptos daba la idea de que los estaba viendo como dos problemas diferentes y que iban a tener tratamientos diferentes, pero al final terminó juntándolos nuevamente para abolirlos ambos. Aunque no le encuentro mayores objeciones a eliminar la intermediación financiera mediante el giro directo a los prestadores, creo que es un error eliminar la intermediación administrativa, entendida esta como las acciones de gestión del riesgo técnico para evitar el sobre-uso de tecnologías de salud y la morbilidad evitable.
Para gestionar el riesgo técnico, específicamente el riesgo técnico de utilización, se requieren tres tipos de acciones: 1) acciones previas a la atención del paciente, 2) acciones concurrentes con el proceso de atención, y 3) acciones posteriores a la atención prestada. Estas acciones tienen como propósito racionalizar el gasto en salud para que los recursos alcancen para todo el año. Y precisamente por estas acciones es que las EPS siempre han tenido una mala reputación, problema que también ocurre en otros sistemas del mundo que tienen figuras similares, como Estados Unidos o Israel. El error de la propuesta del gobierno está en creer que al eliminar las EPS resuelve el problema, pero lo que no prevé es que el problema se empeorará.
Porqué? Veamos: Al eliminar las EPS, la propuesta del gobierno elimina las acciones previas y concurrentes bajo el supuesto de que los Comités de Autorregulación Médica las asumirán (art 133). Sin embargo, aunque creo profundamente que la rendición de cuentas entre pares es el camino correcto para hacer más eficiente cualquier sistema de salud, estos comités no tendrán efecto en el corto o mediano plazo, pues para que sean efectivos son necesarias cinco condiciones:
1) La relación médico-IPS debe evolucionar desde el modelo actual, transaccional y orientado a evitar la configuración de una relación obrero-patronal, hacia una relación gana-gana, basada en los principios y valores de la profesión médica, es decir, un entorno de práctica clínica basada en el profesionalismo.
2) Parte de este profesionalismo incluye crear una cultura de exposición al escrutinio de los pares, lo cual es difícil en una cultura basada en el concepto del experto y toma años construirla.
3) Contar con modelos de ajuste por case-mix, para ajustar las diferencias en utilización de acuerdo con la complejidad de los pacientes. Esto requiere sistemas como los GRDs, los cuales son necesarios para lidiar con la tradicional justificación del médico que dice “yo uso más recursos porque mis pacientes son más complejos”.
4) En cualquier IPS, independientemente de su tamaño, siempre habrá uno o varios especialistas que por su nivel de formación y experiencia no tendrán pares ante quienes rendir cuentas.
5) Es necesario crear modelos de prestación en los que se integre el ciclo de atención de un grupo de riesgo dado, de modo que el médico pueda tomar decisiones de diagnóstico y tratamiento pensando en los resultados en salud del ciclo completo de atención, y haga parte de un equipo interdisciplinario.
Así pues, aunque es un paso en el sentido correcto, confiar en la efectividad de estos comités en el corto y mediano plazo no llevará a una racionalización del gasto, lo cual aumentará el número de actividades facturadas, que no será posible contener con auditorías posteriores. Este desbordamiento causará un agotamiento de los recursos disponibles antes del final de la vigencia, lo que a su vez creará un problema de cartera impagable mayor al que enfrentamos hoy en día. Esto llevará a que se afecte en mucho mayor medida el goce efectivo del derecho a la salud para todos los colombianos.
2. Giro directo bajo pago por servicio?
Eliminar la intermediación financiera para pagar directamente a cada prestador por los servicios efectivamente realizados, equivale a retroceder a la modalidad de pago por servicio (fee for service, o mal llamado "pago por evento"). Aunque la ministra dijo en la sesión en la Academia Nacional de Medicina el 3 de febrero pasado que no se adoptará el pago por servicio, esta aseveración no es compatible con la promesa del pago directo y la libre elección, porque para que se cumplan estas dos promesas es necesario pagar bajo pago por servicio. Y si al pago por servicio se le suma la ausencia de controles previos y concurrentes, se consolida una fórmula segura para agotar los recursos antes del final de la vigencia. Adicionalmente, los Fondos Regionales (o Adres desconcentrados) no tendrán la capacidad técnica ni logística para procesar los altos volúmenes de facturas que recibirán. Estos dos efectos (mayor volumen de facturas e incapacidad técnica y logística para procesarlas) llevarán a que, cuando los Fondos Regionales dejen de pagar, los prestadores privados decidan no prestar servicios hasta tanto haya certeza del pago, lo cual a su vez llevará a que los usuarios tengan que pagar directamente de su bolsillo. Esto, sin duda alguna, significará un retroceso significativo en uno de los mayores logros del sistema de salud actual: la protección financiera. Adicionalmente, los hogares de mayores ingresos buscarán seguros voluntarios para evitar el riesgo financiero derivado del mayor gasto de bolsillo, lo que terminará ampliando las brechas de inequidad que el mismo gobierno pretende reducir.
3. RIISS vs programas especializados.
La configuración de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud (RIISS), tal como está descrita en el proyecto de ley, pone en riesgo los programas especializados (VIH, Enf Renal Crónica, autoinmunes, cáncer, diabetes, hemofilia, trasplantes, etcétera) porque los atomiza, bajo el supuesto de que la respectiva RIISS o el CAPS gestionará la referencia y contrarreferencia a los hospitales de alta complejidad cuando el manejo de estos pacientes lo amerite.
Este enfoque desconoce que los programas especializados son soluciones integrales que hoy en día incluyen muchos elementos, más allá de una interconsulta con un especialista y el acceso a un medicamento. Estos elementos buscan que, mediante equipos interdisciplinarios, tecnologías de información y comunicaciones, estrategias pedagógicas y de cambios de comportamiento, y acciones de coordinación en el proceso de atención, se logre el mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen sobre los resultados en salud de estos pacientes.
Atomizar estos programas por RIISS implica un retroceso substancial en los logros de estos programas, y regresar a un enfoque hospitalo-céntrico que es claramente insuficiente. Más aún, los mismos pacientes que hoy se benefician de estos programas han señalado estos restos y los preocupa mucho porque los afectará sensiblemente en su goce efectivo del derecho a la salud.
4. Silos territoriales vs silos poblacionales.
En la configuración del modelo de Atención Primaria es clave el elemento de la territorialidad, es decir, la población se separa por territorios geográficos y solo puede consultar a los prestadores de su territorio (EMIT, CAPS, RIISS). Este abordaje por silos territoriales (véase la explicación aquí) facilita enormemente el abordaje de fenómenos de naturaleza territorial, como lo son los problemas asociados a determinantes sociales de la salud, y fenómenos de salud pública como por ejemplo, brotes de enfermedades infecciosas, reservorios de vectores o seguridad vial.
Sin embargo, en la definición de las RIISS es ambigua su naturaleza territorial cuando se refiere a "espacios poblacionales definidos" (art 76). Esta definición es clave porque si los usuarios pueden escoger su RIISS, o escoger cualquier prestador sin importar en qué RIISS está, esto llevará a que el enfoque territorial de la APS se diluya. Adicionalmente, los siete tipos de RIISS que plantea el artículo 76 crean aún más confusión sobre la naturaleza territorial de las RIISS, pues algunos de estos tipos de redes no corresponden a una circunscripción territorial (ej: redes de urgencias médicas).
Ahora bien, si uno de los objetivos centrales del gobierno es acabar con la intermediación financiera y administrativa, una RIISS que agrupa a diferentes instituciones prestadoras que conservan su naturaleza jurídica independiente iría en contra de este objetivo central, pues para poder contratar como RIISS debe crear una nueva persona jurídica (Unión Temporal o Consorcio) que será la receptora de los recursos y luego los tendrá que distribuir entre los miembros de acuerdo a los servicios efectivamente prestados. Este modelo perpetúa la intermediación y es justamente el que se ha señalado en el sistema del magisterio como el causante de buena parte de los problemas de acceso que enfrenta este modelo.
Posdata: En el texto del proyecto no se describe el Instituto Nacional de Evaluación de Tecnología e Innovación en Salud (INETIS) y solo se menciona en el artículo 124 para hacer mención a un comité dentro de este. Se entiende que el INETIS sustituirá al IETS, lo cual es crítico para la política de medicamentos y tecnologías en salud. Debe definirse con precisión la naturaleza, estructura y procesos de este sustituto del IETS.
Por Ramón Abel Castaño, MD PhD.
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