Lecciones aprendidas (y por aprender) del “piloto” del Magisterio

Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD.

 1.     Introducción.

La entrada en operación del nuevo modelo de salud del magisterio ha dado mucho de qué hablar. Desde el ministro de salud diciendo inicialmente que iba a ser la gran prueba piloto del nuevo sistema para el resto del país, para después negarlo rotundamente, hasta analistas independientes señalando los parecidos y diferencias con la propuesta de reforma del gobierno.

Por mi parte, también quiero dar mi opinión, analizando los parecidos y las diferencias, pero sobre todo las implicaciones para el futuro del modelo del magisterio, así como para el futuro del modelo para el resto del país. Estas consideraciones se basan en los fundamentos conceptuales de los sistemas de salud, así como en los documentos publicados por el magisterio en los que se describe la estructura y funcionamiento de este modelo.

Las acusaciones de corrupción, contratación a dedo e improvisación, que han sido señalados en los medios de comunicación y en redes sociales, deben ser llevadas a las instancias pertinentes. Más allá de esto, mi análisis se concentrará en los aspectos técnicos del modelo, algunos de cuyos efectos ya se han evidenciado, pero otros aún están por evidenciarse.

La crisis de los primeros días de mayo fue un proceso transicional, que solo evidencia que hubo improvisación. Pero los problemas estructurales del diseño del nuevo modelo están por demostrar sus efectos negativos, y es ahí precisamente donde este experimento piloto adquiere un gran valor, para extraer lecciones para la reforma al sistema de salud del resto de los colombianos.

2.     Función de compra.

La función de compra hace parte de la función más amplia de financiamiento. Esta última incluye: el recaudo, la mancomunación y la compra per-se. La compra a su vez cobija cuatro grandes ejes: 1) cómo comprar, es decir, lo referente a modalidades de contratación y de pago; 2) a quién comprar, es decir, contratación selectiva vs compra abierta; 3) qué comprar, es decir, definición de los planes de beneficios; y 4) para quién comprar, es decir, focalización de subsidios en las personas de menores ingresos. Los dos ejes fundamentales sobre los que gravitan ambas reformas (la del magisterio y la del resto de país) son el primero y el segundo.

 2.1.Eliminación de la intermediación. 

Veamos en primer lugar lo que se intuye del discurso del gobierno y de los líderes de Fecode, en cuanto a la función de compra y los dos ejes fundamentales. Por un lado, el discurso parte de una visión negativa de la intermediación (operadores en el magisterio, EPS en el resto), pues para ellos esta es la materialización del concepto de “la salud como negocio”.

Esta visión negativa se basa en el supuesto que las únicas vías que tiene el operador o la EPS para obtener excedentes son la negación de servicios, el interponer barreras de acceso y la integración vertical explícita o tácita[1]. Este supuesto es incorrecto, porque también se pueden obtener excedentes mediante modelos de atención en los que se gestiona tanto el riesgo primario como el riesgo técnico.

En su comentario sobre la experiencia del magisterio, el Profesor Luis Jorge Hernández agrupa estas funciones bajo el concepto de aseguramiento, aunque no son funciones exclusivas de este tipo de modelo de sistema de salud, pues igual deben ser ejercidas en sistemas tipo Beveridge como el del Reino Unido o el de España.

2.2.Libertad de elección y red abierta. 

De este primer supuesto se deriva un segundo supuesto clave en el discurso: que la forma de romper con los incentivos perversos de la integración vertical explícita o tácita, o de la intermediación de los pagadores, es mediante la configuración de una red amplia con libertad de elección.

Estos dos supuestos (el efecto negativo de la intermediación y el efecto positivo de la libertad de elección) están acompañados de dos grandes contradicciones en el discurso. Por una parte, el discurso de Fecode en cuanto a que la Fiduprevisora sí puede hacer integración vertical (Véase el informe de Presidencia a la Junta Nacional Extraordinaria , minuto 42:29 a 42:46. Y véase también la intervención de Domingo Ayala en el minuto 36:36), lo cual va en contravía de la libertad de elección que pregonan. Y por otra parte, la peor contradicción es que la libertad de elección en una red amplia de prestadores conlleva a un incremento de los costos como consecuencia del pago por servicio (fee-for-service o pago por evento) o a lo sumo el pago por episodio, que serán las dos únicas modalidades viables de pago para posibilitar la libertad de elección.

Como ya lo he planteado repetidas veces en entradas anteriores en este blog, la libertad de elección es un atributo de la conformación de una red que siempre está en contravía del control del costo. A mayor libertad de elección, mayor dificultad para controlar el costo. En el sentido contrario, una herramienta clave para el control del costo es tener una red cerrada, en la que el pagador puede ejercer un mayor control de los procesos de prestación. Entre mayor sea la necesidad de controlar el costo más cerrada deberá ser la red prestadora.

2.3.Contratación abierta, no selectiva.

La red amplia con libertad de elección en la propuesta del magisterio tiene otro ingrediente clave: la contratación no es selectiva sino abierta. Es decir, si un prestador dado acepta los términos y condiciones que impone la convocatoria de Fiduprevisora para conformar el banco de prestadores, está facultado para presentar una manifestación de interés y Fiduprevisora no lo puede rechazar. De este modo entra a hacer parte de la red y puede atender pacientes del magisterio y facturarlos a la Fiduprevisora.

Ahora bien, al parecer muchas IPS se negaron a atender pacientes en las primeras semanas del nuevo modelo, porque argumentaban que la sola firma de una carta de intención no era equivalente a un contrato. Aunque se puede hacer una discusión jurídica sobre qué tan equivalentes son estas dos figuras, el hecho es que la Fiduprevisora tuvo que empezar a celebrar contratos formales con las IPS, hecho que contribuyó a la crisis inicial del modelo, porque este proceso de firmar contratos se tomó más tiempo del esperado.

El punto clave de las cartas de intención o los contratos es que la Fiduprevisora no puede firmar selectivamente con aquellos prestadores que considere que responden adecuadamente a su objetivo de lograr los mejores resultados en salud y en satisfacción de los usuarios con los recursos disponibles. En el sentido opuesto, no puede negarse a contratar, ni puede terminar unilateralmente un contrato, con aquellos prestadores que considere que no responden a dicho objetivo.

Al no haber contratación selectiva, los prestadores tienen mayor poder de negociación que el contratante (la Fiduprevisora) y esto tiene implicaciones prácticas: a la hora de la prestación de ciertos servicios, especialmente de alta complejidad, y a la hora de ejercer los controles previos y concurrentes para tratar de mantener controlado el costo médico, le quedará mucho más difícil al pagador controlar los incentivos perversos del pago por servicio y del pago por episodio.

2.4.Modalidades de pago en red amplia con libertad de elección.

Un elemento clave del nuevo modelo del magisterio es la red amplia con libertad de elección, lo cual hace que solo sean viables las modalidades de pago por servicio o pago por episodio. Este elemento genera de entrada una contradicción adicional: el discurso de eliminar la intermediación bajo el supuesto que esta vuelve la salud un negocio, abre el espacio para que se materialice otra modalidad del mismo problema, es decir, la salud como negocio pero en el lado del prestador.

Esto se debe a que, bajo un contexto de pago por servicio o pago por episodio, el negocio de los prestadores será facturar más servicios y más episodios, sin ningún incentivo para evitar la morbilidad evitable ni para coordinar con otros prestadores para reducir ineficiencias en los ciclos de atención. Estos incentivos perversos pueden llegar hasta el extremo de la corrupción abierta, pero aún sin necesidad de llegar a ese extremo, el efecto acelerador del gasto agregado será indudablemente mayor que en el modelo actual, y el negocio para los prestadores será mejor. Al menos hasta que se agoten los recursos.

Sin embargo, cabe reconocer que el documento técnico que describe el modelo de contratación señala que habrá capitación en nivel básico, pago por servicio y conjuntos de atenciones en nivel complementario, y pago por paciente-año en condiciones crónicas de alta complejidad.

Este último modelo de contratación corregiría los problemas señalados en el párrafo anterior; pero si el usuario que tiene una condición crónica ejerce su libertad de elección, no hay cómo coordinar la atención de este cuando desea acudir a otra institución, y, en consecuencia, el prestador del programa no podrá asumir ese componente del riesgo técnico.

Pero preocupa más aún que en las declaraciones de los líderes de Fecode (minuto 8:28 a 8:44)  se promete la libertad de elección total para estimular la competencia entre los prestadores. Es preciso señalar que esta promesa de la libertad de elección para supuestamente estimular la competencia, aunque atractiva para la base del magisterio, es una promesa incumplible. ¿Por qué? Porque los bien conocidos problemas de asimetría de información e incertidumbre hacen que el pago por servicio ejerza como un acelerador del gasto, el cual se acelera aún más cuando no hay un agente que controle dicho gasto, como hoy lo hacen los operadores en el magisterio y las EPS en el régimen contributivo y subsidiado.

En síntesis, el nuevo modelo del magisterio busca solucionar un problema de un modelo de salud desintegrado, centrado en la enfermedad y con graves limitaciones de acceso, pero terminará empeorando este problema en vez de solucionarlo. Como consecuencia del pago por servicio y la libertad de elección, el modelo será más desintegrado y más centrado en la enfermedad. Y aunque al principio elimina barreras de acceso, esto solamente será una corta primavera que llegará a su fin cuando los recursos se agoten, agotamiento que sin duda ocurrirá más rápido que en la actualidad 

Ahora bien, dado que el magisterio cuenta con una UPC que es un 62,67% mayor que la del régimen contributivo, y dada la crisis financiera en la que están sumidas las EPS, es predecible que los prestadores prefieran facturar al magisterio que a las EPS. Aunque los volúmenes de facturación sean menores, esta substitución hará que se acelere aún más el crecimiento del gasto en el magisterio y que los prestadores también tengan su propia primavera de facturación, aunque igual de corta.

2.5.Manual tarifario como instrumento de control del costo.

Es pertinente reconocer que el diseño del modelo prevé el efecto acelerador del pago por servicio, pero lo enfrenta con una herramienta torpe, cuando menos: un manual tarifario. También lo he planteado en mis escritos previos y muchos otros analistas lo han dicho reiteradamente: el control de tarifas no impide que los prestadores se acomoden para producir un mayor volumen de aquellos servicios que tienen un alto margen precio/costo, ni impide la inducción de la demanda médicamente innecesaria, que es la consecuencia más directa del pago por servicio.

Para mantener las frecuencias de uso a raya es necesario aplicar controles previos y concurrentes, y no solamente auditorías ex-post cuyo único efecto sería negar el pago de servicios que ya se prestaron. Pero la debilidad que tiene la Fiduprevisora al estar obligada a aceptar la carta de intención (o el contrato) con cualquier prestador, se suma a otros dos factores: la ausencia de capacidades técnicas para ejercer como comprador inteligente, y la prohibición explícita de las autorizaciones que establece la circular 002 del 16 de Mayo de 2024. Estos factores confluyen para que los controles previos y concurrentes sean ejercidos, cuando más, de manera débil y poco efectiva para controlar el gasto.

3.     Debilitamiento de la función de coordinación.

En la interfase entre la función de compra, que hoy ejercen los diez operadores en el magisterio, y la prestación por parte de las IPS, hay una función clave: la función de coordinación. Esta consiste en garantizar que en el trasegar del paciente por diferentes prestadores no queden cabos sueltos, no se generen reprocesos ni se tomen decisiones contradictorias, y que el paciente no quede atrapado en cuellos de botella.

Esto es mucho más que un sistema de referencia y contrarreferencia, pues este último es un concepto más bien administrativo, que busca conectar escenarios de atención, pero que no garantiza que la información clínica fluya de un prestador a otro. Cabe recordar que una cosa es conectar el consultorio A con el consultorio B, y otra cosa es conectar el cerebro del doctor A con el cerebro del doctor B para que se tomen decisiones clínicas de manera coordinada.

En un contexto de red amplia con libertad de elección y pago por servicio o por episodio, la función de coordinación se debilita profundamente. Esto se debe a que, como los prestadores solo reciben un pago por cada servicio efectivamente prestado, no harán ningún esfuerzo por interactuar con otros prestadores para tomar decisiones de manera coordinada a lo largo del ciclo de atención, pues no existe un código CUPS para poder facturar estas actividades de coordinación.

Para llenar ese vacío, el modelo adopta el sistema de referencia y contrarreferencia bajo la responsabilidad del nivel central y departamental. Sin embargo, esto no llenará el vacío porque el sistema de referencia y contrarreferencia es a duras penas un componente administrativo de la función de coordinación y no interviene en la interacción entre el doctor A y el doctor B para la toma de decisiones coordinadas.  

4.     Programas especializados. 

El perfil demográfico del magisterio es muy diferente al de la población general, con un 48,9% de sus afiliados mayores de 50 años, como lo describe el documento del modelo de salud (página 9). Esto permite predecir una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas, incluyendo el cáncer. En términos generales, puede decirse que estas enfermedades representan entre dos terceras y tres cuartas partes del gasto total de un sistema de salud, lo cual hace pensar que en la población del magisterio esta proporción es aún mayor.

Por esta razón, un elemento fundamental de la gestión del riesgo técnico es la gestión integral de estas condiciones médicas. Para ello se requieren programas especializados, cuya gran fortaleza es lograr el mayor control posible del mayor número posible de variables que impactan el resultado en salud. Al lograr una mayor adherencia del paciente al tratamiento y al programa, este logra mejores resultados en salud por cada peso utilizado.

Pero para hacer posible este abordaje integral y comprehensivo es necesario que el programa reciba un pago que incentive dicha integralidad. El pago por servicio es el extremo opuesto a este pago ideal, pues estimula la fragmentación y no incentiva la coordinación ni la prevención de la morbilidad evitable en el paciente con estas condiciones médicas crónicas.

El pago ideal entonces es una suma fija por paciente-año, ajustada al riesgo individual de cada paciente. Al respecto, el modelo del magisterio prevé la existencia de centros altamente especializados, los cuales serán contratados bajo una modalidad de pago por la “atención integral por la patología, incluyendo los eventos agudos que se presenten en el transcurso de la atención”. Sin embargo, es difícil que esto se logre si el paciente tiene la libertad de ir a cualquier prestador de la red.

5.     Atención primaria.

El modelo del magisterio intenta replicar la lógica de atención primaria que el gobierno busca con la reforma para el resto del sistema, con un modelo de salud predictivo, preventivo y resolutivo. Sin embargo, el diseño del modelo es totalmente contrario a esta lógica y termina validando la lógica del sistema actual, basada en silos poblacionales, y que ha sido una dificultad estructural para la implementación de la atención primaria,

La razón es simple. La lógica de silos territoriales de la atención primaria predica que los fenómenos de salud y enfermedad son consecuencia de dinámicas de naturaleza territorial, por lo cual la organización de las estructuras y procesos de prestación, así como los de promoción de la salud y prevención, deben corresponder a esa misma lógica territorial.

En el sistema de salud actual las personas están separadas por silos poblacionales, es decir, por EPS, lo que hace que en un mismo territorio haya personas de diferentes EPS. Esto dificulta que las EPS se pongan de acuerdo entre ellas y con las autoridades territoriales para desarrollar acciones de naturaleza territorial, pues cada EPS se enfoca en atender solamente a sus afiliados. 

Este problema lo he señalado previamente, y también ha sido acertadamente señalado por los críticos del sistema como una dificultad estructural que impide un adecuado desarrollo de la atención primaria. Sobre este argumento se ha adelantado uno de los pilares teóricos fundamentales de la reforma, que implica justamente abandonar la lógica de silos poblacionales de las EPS y adoptar la lógica de silos territoriales de la atención primaria.

Sin embargo, al preservar el modelo del magisterio como un silo poblacional, se incurre en una contradicción profunda que replica los problemas que se le critican a las EPS. El ejemplo más claro es el de los equipos territoriales de salud, que en el modelo del magisterio se denominan Equipos de Cuidado Integral en Salud del Magisterio (ECIS-M), que son una estructura paralela a los Equipos de Salud Territoriales (EST) del proyecto del gobierno.

Cuando los ECIS-M van a la comunidad a realizar acciones de atención primaria solamente podrán abordar a personas del magisterio. Si llegan a una casa donde viven dos familias, una del magisterio y la otra no, solo podrán abordar a la primera, porque la segunda debe ser abordada por el EST del área respectiva. Esta situación ilustra el absurdo que hoy vive la atención primaria con los equipos territoriales que algunas EPS han configurado, o como sucedió con las experiencias de las alcaldías de Lucho Garzón y del mismo Gustavo Petro en Bogotá. 

Quizá una solución práctica sería contratar estas actividades con los EST del resto del territorio, para evitar dos estructuras paralelas. Esto evitaría que en aquellos municipios donde existe una población muy pequeña del magisterio, un ECIS-M esté ocioso el 90% de su tiempo.

6.     Conclusiones: similitudes con la reforma del gobierno y lecciones por aprender.

El anuncio inicial del ministro de salud en cuanto a que el modelo del magisterio será la prueba piloto de lo que el gobierno quiere para el resto de los colombianos, sigue vigente así el ministro ahora se contradiga él mismo diciendo que no tiene nada que ver. En las secciones anteriores he señalado elementos clave que hay que mirar con cuidado, porque son similares a los elementos clave que se conservan en la reforma del gobierno, y por lo tanto permitirán confirmar o rechazar las hipótesis sobre las posibles consecuencias que planteo.

Estos elementos comunes son:

-       La eliminación de la intermediación: operadores en el magisterio, EPS en el resto, lo cual conlleva a:

• Ausencia de controles previos y debilitamiento de controles concurrentes.

• Debilitamiento de la función de coordinación.

-       Contratación abierta (no selectiva).

-       Pago directo a prestadores sin ninguna capacidad de gestión de riesgo en el lado del pagador.

• Fiduprevisora en el magisterio.

• Adres en el resto. En este punto, supuestamente las Gestoras de Salud y Vida harán la gestión del riesgo, pero no tendrán el incentivo que hoy tienen para ejercer con rigor esta función pues no operarán bajo la restricción de la UPC.

-       Pago por servicio o por episodio en nivel complementario, lo cual elimina incentivos a la gestión del riesgo técnico de utilización y de morbilidad evitable.

-       Desintegración de los programas especializados,

• bajo la lógica de la libertad de elección en el magisterio;

• bajo la lógica de silos territoriales en el resto.

Así pues, habrá que seguir con mucha atención los desarrollos del modelo del magisterio, porque efectivamente es el piloto del modelo para el resto de los colombianos. Mis predicciones no son optimistas, pero ojalá este piloto me demuestre que estoy equivocado. 

[1] En Colombia ha emergido el concepto de integración vertical tácita para referirse a que un operador (en el sistema del magisterio), o una EPS, pacta condiciones más favorables de contratación con IPS aliadas, con el fin de extraer rentas de la UPC, que luego son parcialmente retornadas al pagador por otras vías.