¿Qué tan alternativa es la ponencia alternativa de la reforma a la salud?

Por Ramón Abel Castaño, MD PhD.

La compleja dinámica política alrededor de la reforma a la salud ha llevado a una situación en la que cuesta mucho estar al día en los hechos, y parte de esta complejidad es el hecho de contar, en corto tiempo, con una ponencia positiva para tercer debate, de la bancada de gobierno y una ponencia alternativa del Senador Fabián Díaz. Varios analistas consideran que esta ponencia alternativa es muy parecida al texto que salió de Plenaria de Cámara, pero en este comentario mostraré algunos elementos clave que sí son diferentes.

1. Entre silos territoriales y silos poblacionales.

Ya he explicado en otras columnas el concepto de silos territoriales y poblacionales (vea la explicación detallada aqui), y he planteado que un elemento fundamental de la propuesta del gobierno es pasar de un modelo basado en el aseguramiento, en el que cada asegurador maneja un silo de población, a un modelo basado en el territorio, en el que cada territorio maneja la población que allí reside, como un silo territorial. En el modelo de silos territoriales es mucho más fácil llevar a cabo acciones de naturaleza territorial, desde aquellas que abordan determinantes sociales de la salud hasta acciones individuales como detectar gestantes o vacunar menores, pasando por acciones colectivas dirigidas a las personas, tales como la promoción de la salud mental. Estas acciones de naturaleza territorial son difíciles de llevar a cabo en un modelo de silos poblacionales como es el del aseguramiento, porque en un mismo territorio hay personas afiliadas a EPS diferentes, lo que dificulta la coordinación entre ellas y con el ente territorial, para llevar a cabo dichas acciones territoriales.

La Atención Primaria en Salud (APS) tiene como uno de sus elementos fundamentales el concepto de territorialidad, pues es en el territorio donde tienen lugar una serie de dinámicas que determinan el nivel de salud y de enfermedad de las personas que allí habitan. Por esta razón desde la primera versión de la reforma del gobierno hasta esta ponencia alternativa (artículo 4, inciso segundo; artículo 8; artículo 13, numeral 1), se reconoce este elemento fundamental de la territorialidad.

Sin embargo, la ponencia alternativa incurre en un error conceptual fundamental, porque pretende revivir la libertad de elegir el CAPS e incluso el Equipo de Salud Territorial (EST), lo cual revive el enfoque de silos poblacionales, fragmentando así el enfoque territorial. Veamos cómo lo establece:

-   En el artículo 9, inciso cuarto, se elimina la adscripción al CAPS.

-   En el artículo 10, numeral 1, se elimina la función de adscripción poblacional y se cambia por el concepto de "organización de la población", que será responsabilidad de las Gestoras de Salud y Vida (GSV) y las entidades territoriales.

-   Al eliminar la adscripción poblacional, se le da la libertad al individuo de elegir su CAPS; sin embargo, el mismo artículo 10 entra en dos contradicciones:

• En el numeral 1, literal a, inciso segundo, habla de adscripción con criterios de cercanía, lo que en la práctica limitaría la libertad de elegir CAPS. Estas frases son iguales a las del texto de Plenaria de Cámara.

• En el numeral 1, literal b, dice la familia podrá pedir cambio de EST. Este elemento nuevo del texto lleva a que se desarticule totalmente la lógica territorial desde su célula básica que es el micro-territorio con su respectivo EST.

El hecho de que cada individuo o familia pueda elegir su CAPS, o su EST, desarticula la estrategia de APS porque en un mismo hogar podrá haber personas que han escogido CAPS diferentes o, peor aún, EST diferentes. Es decir, esto equivale a volver a la lógica de silos poblacionales del aseguramiento, que es justamente una de las críticas de fondo al sistema actual por sus efectos negativos sobre las acciones de naturaleza territorial, que son claves para la salud pública.

2. Entre Redes Integrales e Integradas y Programas Especializados

La tensión que he planteado reiterativamente entre el concepto de Redes Integrales e Integradas de Servicios de Salud (RIISS) y el de Programas Especializados (vea la explicación detallada aquí) muestra un avance considerable en esta ponencia alternativa. En varios escritos anteriores había planteado que la reforma atomiza los Programas Especializados al someterlos a la lógica territorial de la APS, lo que llevará a que se pierda la experiencia acumulada durante muchos años y se termine afectando el derecho a la salud de una población que, aunque minoritaria, representa una proporción mayoritaria del costo total del sistema de salud (recuérdese que el 5% de las personas consumen el 50% de los recursos del sistema de salud).

Considero que es un gran avance de esta ponencia alternativa el haberles reconocido a los Programas Especializados la relevancia que tienen y al otorgarles la visibilidad que merecen. Pero más allá de introducirlos a la fuerza en un enfoque de silos territoriales, pues el artículo 12 conserva el enfoque territorial de las RIISS que venía inmerso en las versiones anteriores y que es el que causa la atomización de los programas, la ponencia alternativa se toma el trabajo de aportar elementos que compatibilicen el enfoque de silos territoriales con la preservación de estos. Veamos cómo lo logra:

-  El artículo 13 agrega varios elementos:

• En el numeral 1 agrega el concepto de “centros especializados” a los prestadores de mediana y alta complejidad que conforman una RIISS.

• El numeral 4.1. conserva los mismos indicadores de resultado de versiones previas, pero agrega, en el literal m indicadores de resultado específicos para las condiciones médicas objeto de Programas Especializados.

• A los seis criterios determinantes de las RIISS, que se conservan desde versiones anteriores, se agrega un séptimo criterio en el numeral 7: la implementación de programas de atención en centros especializados para personas con enfermedades raras, huérfanas, crónicas de alto costo y catastróficas.

-  El artículo 17, inciso segundo, reitera lo que dice el artículo 13, numeral 7: que las RIISS deben desarrollar Programas Especializados, exigiendo la coordinación con los CAPS.

-  En las definiciones sobre del sistema de Referencia y Contra-Referencia (RCR) se abordan de manera explícita varios elementos para estos grupos de pacientes:

• El artículo 18, incisos tercero y cuarto, establece que el sistema de RCR les debe garantizar la integralidad y continuidad en la atención.

• El artículo 24 en su inciso segundo reitera que las coordinaciones regionales de red les debe garantizar el sistema de RCR.

-  El artículo 20 responsabiliza a estos programas de la dispensación y atención farmacéutica a sus pacientes.

- El artículo 22, que en las versiones anteriores se limitaba a las enfermedades raras o huérfanas bajo una lógica que era exactamente la misma para personas con enfermedades crónicas de alto costo, fue ampliado para cobijar estas condiciones médicas, e introduce otros elementos clave:

• Deja explícita la obligación de crear centros especializados de referencia, es decir, Programas Especializados, y reconoce la importancia de conservar la curva de aprendizaje que han recorrido estos programas, algunos por dos o tres décadas.

• El parágrafo 2 preserva los Programas Especializados durante la transición y no solo por 6 meses como se establecía en las versiones anteriores.

• El parágrafo 4 introduce un elemento crítico: la contratación bajo modelos que incentiven integralidad y resultados. Esto es clave porque se supera la fragmentación en la mediana y alta complejidad que, como lo he señalado insistentemente en varios escritos y audiencias, era una consecuencia de pagar directamente a cada prestador.

-  El artículo 36, parágrafo 4, establece que el Ministerio de Salud incorporará al Sistema Integral de Calidad en Salud (SICA) los Modelos de Atención Programáticos [1] junto con sus rutas de atención por patologías.

-  El artículo 50, que establece las funciones de las GSV, agrega un numeral nuevo, el 26, que las hace responsables de promover y coordinar la implementación de Programas Especializados.

-  El artículo 55 agrega que el paciente objeto de Programas Especializados debe permanecer en estos, y el inciso segundo establece que las GSV garantizarán la continuidad de los pacientes en dichos programas, así como la preservación de dichos programas.

-  El artículo 131, numeral 1, inciso segundo, considera los Programas Especializados como una modalidad de cuidados permanentes, para asegurar la continuidad de intervenciones integrales y multidimensionales, con un abordaje especializado.

- Los artículos 124 y 125, que son nuevos en el texto, crean el concepto de “prestación de servicios especializados” y de “centros especializados” con Modelos Programáticos, la garantía de un sistema de RCR y de su financiación desde la Adres.

Es claro pues que la ponencia alternativa rescata a los Programas Especializados de la situación precaria en la que quedaban en las versiones previas de la reforma. Sin embargo, aunque bien intencionado, este rescate aún está enmarcado dentro de la lógica territorial de las RIISS. Aunque la ponencia alternativa no entra en detalles, se puede inferir que los Programas Especializados se constituirán por las 10 regiones o las 97 subregiones que ha definido el Ministerio de Salud y que se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. División entre regiones y subregiones del modelo territorial. (Fuente: Ministerio de Salud, presentación Viceministro Luis Alberto Martínez).

Para las patologías de alto costo de mayor prevalencia (por ejemplo, VIH, o enfermedad renal crónica), es posible que en muchas subregiones haya una población suficientemente grande para soportar un programa local y el avance de este en su curva de aprendizaje. Pero en otras subregiones este no es el caso porque su población es mucho más pequeña. Y para las enfermedades de menor prevalencia (por ejemplo, hemofilia o esclerosis múltiple), quizá se debería establecer un programa por región para lograr un número suficientemente alto que permita el avance en la curva de aprendizaje.

Otro elemento que llama la atención de la ponencia alternativa es que reduce el poder de los entes territoriales en la conformación de las RIISS. Mientras en el texto de la ponencia positiva para tercer debate las autoridades departamentales y distritales adquirían un gran poder para conformar las RIISS, en esta ponencia alternativa se toma el texto aprobado en Plenaria de Cámara y dichas autoridades quedan solamente con una función de apoyo al Ministerio de Salud.

3. Sistema de Referencia y Contra-Referencia.

Los elementos del sistema de RCR que mencioné en cuanto a su relación con los Programas Especializados, resuelven, al menos para estos grupos de pacientes, los problemas de coordinación que traían las versiones previas. Ahora bien, para el resto de las personas que no están en estos programas, el sistema de RCR conserva de las versiones previas la misma multiplicidad de actores que lo operan, lo cual crearía una confusión de responsabilidades entre ellos y ninguno terminaría asumiendo sus funciones.

Para prevenir este riesgo de confusión de responsabilidades, la ponencia alternativa introduce un nuevo texto: el inciso segundo del artículo 18, que obliga a establecer estos roles y responsabilidades, pero los circunscribe al sistema de RCR para las condiciones crónicas. Es de suponerse que esta definición clara de roles y responsabilidades también se aplicará para los procesos de RCR de cualquier paciente, pero llama la atención que el texto de este artículo no le da ese alcance.

Quizá una forma de evitar esa confusión de responsabilidades para el resto de las personas que no están bajo el cuidado de Programas Especializados, es poner en cabeza del CAPS la responsabilidad de vigilar que el sistema de RCR funcione bien. Así lo establece el artículo 10, numeral 5, literal d. Ahora bien, este artículo plantea que el sistema de RCR es gestionado por la GSV bajo la vigilancia de las Entidades Territoriales, lo cual plantea un reto enorme para un CAPS, pues este tendrá que lidiar con estos actores sin tener una palanca de control que le permita exigirles el cumplimiento de sus funciones, y sin tener las capacidades para ello.

4.  Contratación con prestadores.

Este punto ha sufrido una evolución considerable desde el proyecto original del gobierno. Mientras en la primera versión se eliminaba la función de compra y se establecía la compra abierta, sin mediación de contratos, y no se consideraba la figura de GSV, en el texto aprobado en plenaria de Cámara de Representantes ya se introducía la figura de acuerdos de voluntades, aunque no se definía un contratante per-se, sino una figura similar a un contrato de adhesión, en el que los prestadores aceptaban unos términos y condiciones puestos unilateralmente por el Ministerio de Salud.

En este punto también he insistido desde el principio mismo del proceso de reforma en febrero de 2023, que eliminar la función de compra, hoy a cargo de las EPS, eliminaba los controles previos y concurrentes, que son críticos para controlar el gasto. Esto llevaría a un desbordamiento del gasto que no iba a poder ser contenido con los controles posteriores que realizaría la Adres. Luego, el texto aprobado en Cámara contenía la figura de las GSV, que ejercerían dichos controles previos y concurrentes, pero sin ningún incentivo y sin ningún poder para ejercerlos, pues no actuaban como parte contratante ante los prestadores.

Posteriormente la ponencia positiva para tercer debate dio un paso importante hacia una forma más explícita de establecer unos términos y condiciones entre los entes territoriales y GSV, por una parte, y los prestadores por la otra. Esta forma explícita fue la figura de los convenios de desempeño, que, aunque trataban de llenar el vacío que deja la ausencia de contratos, no terminan generando la fuerza suficiente para que las GSV ejerzan los controles previos y concurrentes de manera efectiva.

Ahora bien, la sola idea de que haya contratos entre prestadores y GSV parece ir en contra de la concepción del gobierno, por cuanto ello implicaría aceptar la perpetuación de los vicios que hoy se le achacan al sistema en la forma como las EPS seleccionan a los prestadores que contratan para estructurar sus redes. Sin embargo, tanto en la figura de convenios de desempeño como en la anterior de acuerdos de voluntades, en ninguna parte de los textos se menciona que estos le daban la potestad a la parte “contratante” de seleccionar con quién celebra acuerdos o convenios y con quién no. Es decir, en la práctica se abandona la contratación selectiva, que es un elemento esencial en el modelo actual, y que le da el poder de negociación a la EPS frente a la mayoría de los prestadores.

Pero abandonar la contratación selectiva para pasar a una contratación obligatoria con todo prestador facultado para participar en una RIISS, equivale a trasladar el poder de negociación al prestador. En este caso también habrá riesgo de abuso de posición dominante, como lo hay hoy desde el lado de las EPS, pero con el agravante de quedar mucho más descentralizado y, por ende, dificultar mucho más el control del gasto.

La ponencia alternativa avanza un poco más sobre la figura de convenios de desempeño que introdujo la ponencia positiva para tercer debate, e introduce explícitamente, por primera vez, el término “contratos” en el artículo 12, inciso séptimo, poniendo en cabeza de las GSV el rol de parte contratante. Sin embargo, este avance sigue dejando débil la figura del contrato porque no les da a las GSV el incentivo ni el poder para ejercer controles previos ni concurrentes. No genera incentivos a ejercerlos, al menos con el rigor que hoy los ejercen, pues las GSV siguen operando bajo restricción presupuestal blanda, es decir, no están expuestas a riesgo financiero porque no reciben UPC como las EPS de hoy. Y tampoco les da el poder para ejercer estos controles porque, como lo comenté anteriormente, no podrán ejercer la contratación de manera selectiva sino abierta, lo que las obliga a aceptar a todo prestador facultado para hacer parte de una RIISS.

Ahora bien, la ponencia alternativa conserva la figura de convenios de desempeño (artículo 12, inciso noveno) y retoma la figura de acuerdos de voluntades (artículo 126), que se había eliminado de la ponencia positiva para tercer debate. Esto llama la atención porque se entendería entonces que los contratos no sustituirán a los convenios de desempeño, sino que los complementarán. Entonces se podría asumir que en los contratos se establecen los términos y condiciones que serán ley para las partes con respecto al grueso de los servicios a prestar, mientras que en los convenios de desempeño se establecen condiciones accesorias cuyo incumplimiento no acarrea sanciones porque no hacen parte de la minuta contractual. Y frente a los acuerdos de voluntades del artículo 126, podría asumirse que estos equivalen a los contratos del artículo 12. En cualquier caso, llama la atención que se mantienen tres figuras similares: los contratos, los convenios de desempeño y los acuerdos de voluntades.

5.  Gestoras de Salud y Vida.

El texto de la ponencia alternativa conserva la figura de GSV, pero dado el cambio de fondo en lo concerniente a la libertad de elección del CAPS y de los EST, les da un giro al papel que desempeñarán en la adscripción poblacional. Cabe anotar que al introducir la libertad de elección no se debería seguir hablando de adscripción, pero el texto de la ponencia alternativa continúa usando este último concepto, tanto para los CAPS como para las GSV.

Concretamente en cuanto a las funciones de las GSV el artículo 50 conserva las funciones que se listan en el texto de ponencia positiva para tercer debate, con unas precisiones importantes. Por una parte, el numeral 1 adiciona la función de adscribir la población a los CAPS. Este punto perpetúa la confusión que hay en el texto de Plenaria de Cámara y en la ponencia positiva para tercer debate, en cuanto a la contradicción entre mantener la afiliación a la EPS de mi preferencia y la obligación de adscribirme al CAPS de mi barrio.

El Ministro de Salud ha repetido con insistencia que las EPS no se van a acabar, sino que se van a transformar, y que cada Colombiano podrá permanecer en la EPS de su preferencia. Esto no es posible, por lo que acabo de explicar, pero también porque en ninguna de estas tres últimas versiones se menciona la libertad de escoger la GSV, y porque el mismo texto de estas versiones repite la idea de que las GSV migrarán hacia una distribución por territorios. Eso implica que un afiliado de Sura que vive en Bogotá tendría que mudarse a Medellín si quisiera conservar esta EPS como la de su preferencia. Obviamente permanecerá en Bogotá, por lo cual le corresponderá la GSV que el gobierno asigne para operar en el territorio donde reside.

Lo explicaré de otra manera: ¿Cómo le llega la población a las GSV? Ya demostré que no es cierto que el individuo podrá escoger su GSV. Más bien, al escoger el CAPS (según la ponencia alternativa) o al adscribirse al CAPS que le toca por su lugar de residencia (según la ponencia positiva para tercer debate), indirectamente le tocará aceptar la GSV que haya en el territorio respectivo, según la asignación que haga el Ministerio de Salud.

Otro punto sobre las GSV en el que hay un cambio pequeño pero muy relevante, es el que se refiere a la gestión del riesgo. Mientras la ponencia positiva para tercer debate establece que la GSV tiene la función de gestionar el riesgo en salud en coordinación con los CAPS (artículo 49, numeral 4), en la ponencia alternativa se cambia "gestionar el riesgo en salud" por "apoyar y hacer seguimiento a la gestión del riesgo" (artículo 50, numeral 4). Claramente la segunda frase tiene implicaciones mucho menos onerosas para la GSV, o quizá es un reconocimiento al hecho de que la GSV no tendrá ni el poder ni los incentivos para ejercer controles previos y concurrentes.

6.  Conclusiones.

Regreso a la pregunta del título: ¿Qué tan alternativa es la ponencia alternativa? Claramente sí hay cambios de fondo, que permiten vislumbrar la búsqueda de puntos de convergencia entre el gobierno y la oposición. Después de tantos debates y mesas de trabajo, parece que como país estamos encontrando puntos de acuerdo sobre los cuales hay que seguir avanzando, aunque en algunos puntos parece que seguimos dando vueltas y no avanzamos.

Mis reflexiones sobre qué tan alternativa es la ponencia alternativa, se resumen así: Se establece la libertad de elección de CAPS y de EST, lo cual crea enormes contradicciones con la lógica territorial de la APS y perpetúa la lógica de silos poblacionales que ha sido un obstáculo estructural para las intervenciones de naturaleza territorial.

En cuanto a los Programas Especializados, esta ponencia alternativa hace una contribución muy valiosa en hacer compatible el abordaje de silos territoriales de la APS con el abordaje de silos poblacionales del aseguramiento, evitando que estos programas queden atomizados bajo la lógica territorial. Y más importante aún, crea mecanismos para facilitar la interacción entre las dos lógicas.

En cuanto a la contratación, el texto intenta avanzar en la figura de contratos, poniendo a la GSV como parte contratante, pero sin el poder ni los incentivos para ejercer controles previos y concurrentes.

En cuanto a las RIISS, regresa a los lineamientos del texto de Plenaria de Cámara y retira el enorme poder que le daba a las autoridades departamentales y distritales el texto de la ponencia positiva para tercer debate.

En cuanto al sistema de RCR, intenta resolver, así sea solo para los Programas Especializados, la confusión de responsabilidades que genera el hecho de haber diez actores responsables del dicho sistema.

Para finalizar, si la reforma a la salud se hunde en el Senado, tendremos la obligación todos los actores del sistema, incluyendo al gobierno, de construir un sistema viable para todos. Esta ponencia alternativa arroja luces de esperanza con miras a dicho consenso, especialmente en cuanto a la coexistencia de los Programas Especializados y la lógica de silos territoriales de la APS.

[1] El concepto de Modelos Programáticos se refiere a un modelo que determina las relaciones entre el Estado, las APB, las IPS, sus recursos humanos y los usuarios, y que propende por la adecuación tecnológica y científica de las actividades de promoción, prevención y atención integral, de acuerdo con lo recomendado en las Guías de Práctica Clínica.