Por qué la reforma a la salud (Proyecto 339) empeorará la crisis que pretende resolver.
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD.
1. Introducción.
Toda reforma implica riesgos, los riesgos propios de la transición hacia el nuevo orden que dicha reforma crea. Es claro también que mientras más radical y disruptiva sea una reforma, los riesgos de la transición son mayores. Pero, si además de esto la transición es hacia un estado peor que el actual, resulta fácil predecir que no solo la transición será traumática, sino que el resultado de la reforma misma será traumático.
En este artículo argumentaré que el estado hacia el cual el proyecto de reforma del gobierno nos lleva es un estado peor que el actual. Bajo este supuesto, los costos de la transición ya no son tan importantes, pues el problema es el punto de llegada, más que el camino para llegar a este.
Muchos de los puntos que plantearé en este artículo ya los he abordado en columnas previas de mi blog [leer_aquí] , en mi libro “Reforma a la Salud ¿Sí o No?” y en múltiples seminarios virtuales y foros de discusión. Otros analistas también han emitido sus opiniones frente a algunos de estos puntos. Por ello, este es un buen momento para detenerse a revisar todos esos argumentos y consolidarlos de una manera fácil de entender, antes de que el proyecto de ley retome su curso en el Congreso.
Cabe anotar que el diagnóstico sobre el cual se basa el proyecto de ley del gobierno incurre en errores de atribución a la hora de identificar las causas de la crisis. El error que a mi juicio es más importante, y del cual se deriva el cambio más disruptivo de la reforma, es pensar que la causa de los problemas del sector son las EPS y que eliminarlas resolverá dichos problemas. Ya lo decía en otra columna de mi blog: esto es como matar al mensajero por el mensaje, como lo hizo el Rey Tigranes con el mensajero que le trajo malas noticias.
Más que debatir si se deben eliminar o no las EPS, mi reflexión se centra en las funciones que estas desempeñan, y que deberían preservarse en el nuevo orden que crea la reforma. Pero es que esta reforma, además de que parte de este error de atribución, confunde la figura de las EPS con las funciones que estas realizan. Y como consecuencia de esta confusión, al eliminar la figura de las EPS también elimina sus funciones. El hecho de que intente preservar dichas funciones bajo la figura de Gestoras de Salud y Vida no implica que las funciones se conservan, o que se ejercerán con la misma fuerza que hoy las ejercen las EPS, como lo explicaré a continuación.
Este artículo está organizado así: en la sección 2 reviso los conceptos básicos de los dos tipos de riesgo técnico (de utilización y de morbilidad potencialmente evitable) para estructurar la argumentación en función de estos dos ejes. En la sección 3 analizo los elementos clave del proyecto de ley 339 que van a llevar a un desbordamiento del gasto y sus consecuencias, pero sin entrar en los detalles de cómo la reforma propone prevenir dicho desbordamiento. Estos detalles los analizo en la sección 4, donde muestro los mecanismos de control que prevé el proyecto de ley para evitar que se materialice el desbordamiento del gasto. Pero también planteo en esta sección porqué estos mecanismos no tendrán el efecto esperado, por lo cual el gasto inevitablemente se desbordará.
2. Conceptos básicos.
Antes de entrar en detalles, es preciso repasar dos conceptos fundamentales para entender los planteamientos que haré más adelante. Estos conceptos son: 1) el riesgo técnico de utilización, y 2) el riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable (vea aquí una descripción más detallada de estos conceptos) En general, el riesgo técnico es la variación en los costos de la atención en salud, una vez que ocurre una necesidad, bien sea una enfermedad crónica (ej: diabetes), una enfermedad aguda (ej: apendicitis), o un accidente. Es decir, el riesgo técnico se refiere a los costos de la atención individual cuyo objetivo es recuperar y mantener la salud, prevenir complicaciones y secuelas, o paliar la enfermedad.
El riesgo técnico de utilización se refiere a la variación en las conductas médicas que lleva a una mayor o menor utilización de recursos durante el proceso de atención, variación que no se basa en la evidencia ni en la racionalidad técnico-científica. Por ejemplo, ordenar una batería de exámenes de laboratorio innecesarios, o un medicamento igual de efectivo a otro pero más costoso, son conductas médicas que llevan a una utilización ineficiente de los recursos del sistema de salud (entiéndase eficiencia como lograr los mejores resultados posibles en salud con los recursos disponibles).
El riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable se refiere a las complicaciones (agudas o crónicas) de la enfermedad o de su tratamiento, cuyas probabilidades de aparición se pueden reducir con un abordaje lo más integral posible del paciente, su familia y su entorno, buscando el mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen en el resultado en salud. Los modelos de atención integrales, centrados en la persona, son el instrumento por excelencia para lograr este nivel de control y para reducir la morbilidad potencialmente evitable.
3. Elementos conceptuales claves de la reforma.
El proyecto de ley del gobierno contiene muchos elementos que muestran un viraje hacia el control directo de los recursos por el sector público, bajo la premisa de que el sector privado no puede manejarlos.[(Alejandro Gaviria, La explosión controlada. Pag 69.)] Dentro de todos estos elementos hay tres que considero claves para explicar por qué este proyecto, de ser aprobado como está hoy, empeorará la crisis que pretende resolver. Estos elementos son: 1) la compra abierta en mediana y alta complejidad hospitalaria y ambulatoria, lo que implica la ausencia de contratos. 2) El hecho de que las Gestoras de Salud y Vida (GSV) operarán bajo una restricción presupuestal blanda. Y 3) la lógica de silos territoriales. A continuación analizaré cada uno de estos elementos en mayor detalle.
3.1. Compra abierta y ausencia de contratos.
El primer elemento, la compra abierta y la ausencia de contratos, es un cambio de fondo frente al sistema actual. En el sistema vigente las EPS tienen la potestad de contratar, de manera selectiva, las IPS para garantizar los servicios de salud a sus afiliados. La ausencia de contratos ha sido claramente señalada tanto por el Director de la Adres como por el Ministro de Salud, y en el proyecto de ley es claro que, a pesar de que se habla de acuerdos de voluntades en los artículos 12, 69 y 131, en ninguna parte del articulado se menciona que el contratante es la Adres. Más bien pareciera que en el artículo 12 se refiere a acuerdos de voluntades entre prestadores de una Red Integrada e Integral de Servicios de Salud.
Al no mediar contratos entre Adres y los prestadores de mediana y alta complejidad, simplemente Adres paga servicios a cualquier prestador que se los facture, siempre y cuando cumpla con unas condiciones mínimas que son generales para todos los prestadores y no específicas a cada uno, como podría establecerse en un contrato. Esto llevará inexorablemente a un aumento en las frecuencias de uso porque en ausencia de un contrato es imposible establecer controles previos a la utilización de recursos. Ejemplos de estos controles previos son los criterios para acceder a ciertos escenarios de atención (ej: criterios de ingreso a UCI) o a ciertos tratamientos (ej: guías de práctica clínica para medicamentos de alto costo).
Entre estos controles previos también se incluye el mecanismo de autorizaciones de procedimientos electivos, que es una manera de gestionar las listas de espera, tan comunes en países como el Reino Unido, España o Canadá, e incluso en sistemas de salud de América Latina como la Caja Costarricense del Seguro o el Sistema Único de Salud de Brasil.
Otra consecuencia muy grave de la compra abierta y la consecuente ausencia de contratos es que solo habrá dos formas de pagar los servicios en mediana y alta complejidad: pago por servicio y pago por episodio. El pago por servicio o fee-for-service (mal llamado pago por evento), lleva al aumento en la utilización de tecnologías en salud porque cada prestador tratará de facturar el mayor número posible de servicios prestados. Ese es el incentivo inherente al pago por servicio.
El gobierno ha sostenido (correctamente) que el pago por servicio no es viable porque su incentivo al mayor número de prestaciones quebrará el sistema.[Carolina Corcho, en sesión en la Academia Nacional de Medicina el 3 de febrero de 2023. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=6_H9ezjrXVM entre minutos 2:23:40 y 2:24:20]. Pero ¿qué otra opción queda, si, en ausencia de contratos no hay posibilidad de entrar en modalidades de pago más integrales como los pagos por grupo de riesgo o por poblaciones? Solamente sería factible un pago por episodio de atención, en el cual el prestador recibe un pago fijo por las prestaciones necesarias para atender un episodio de atención. Ejemplos de esta modalidad son los pagos por paquetes quirúrgicos (ej: histerectomía) o por escenario de atención (ej: UCI neonatal) o por episodios agudos en general (ej: pago por GRD).
Pero aun así, el pago por episodio no genera el incentivo a evitar tales episodios, y solamente reduce la utilización innecesaria durante un episodio. Esto es crítico en las enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión arterial, la EPOC, o la insuficiencia cardíaca, condiciones en las cuales se requiere una excelente gestión integral del paciente para reducir los episodios agudos. Pero si se paga por episodio, ningún prestador se interesará por evitarlos pues esto exige unos recursos para operar un programa integral, los cuales no se incluyen en un pago por episodio. Por ello, es predecible que esta modalidad de pago por episodio aumentará las frecuencias de uso cuando estas se analizan para un período de tiempo mayor y para una población.
3.2. Gestoras de Salud y Vida operando bajo restricción presupuestal blanda.
Para entender este punto es más fácil explicarlo desde el lado opuesto: la restricción presupuestal dura. Hoy en día las EPS operan bajo una restricción presupuestal dura, es decir, su gasto no puede superar el valor de sus ingresos por UPC. Si lo llega a superar, la EPS no puede exigirle a Adres que le entregue los recursos que gastó de más. Esto obliga a la EPS a ser muy estricta en el control de los recursos, pues de lo contrario enfrentará pérdidas. Justamente este rigor en el control de los recursos es lo que las hace ver como las generadoras de barreras de acceso. Y parte de estos controles al uso de los recursos son los controles previos que mencioné en la sección 3.1. La otra parte son los controles concurrentes y los controles posteriores.
Los controles concurrentes son aquellos que se aplican durante el proceso de atención, para evitar variaciones en la utilización de recursos que no estén soportadas en la evidencia o en la racionalidad técnico-científica. Por ejemplo, la verificación de criterios de egreso de la UCI, o la decisión de trasladar un paciente del hospital a su domicilio para continuar su manejo mediante el servicio de atención domiciliaria, son acciones que buscan reducir los días de estancia innecesarios en estos escenarios de atención. Igual sucede con las autorizaciones para ciertas tecnologías de alto costo durante los procesos de atención.
Las Gestoras de Salud y Vida tendrán supuestamente la función de ejercer estos controles concurrentes, pero operando bajo una restricción presupuestal blanda. Esto quiere decir que si el gasto en salud supera el valor esperado, la Gestora no pierde dinero sino que le pasa el problema a la Adres para que lo resuelva con adiciones de presupuesto. Por esta razón, las Gestoras de Salud y Vida no serán tan estrictas como las EPS de hoy en la aplicación de estos controles concurrentes. Sin embargo, cabe anotar que esta función no estaba considerada en el proyecto de ley, y solo fue agregada en la última versión, en el artículo 49 (numeral 18) sin más detalles que la sola palabra “concurrente”.
El gran punto de control al riesgo técnico de utilización serán los controles posteriores. La reforma prevé que las Gestoras de Salud y Vida harán auditorías a las cuentas médicas para autorizar su pago por parte de la Adres (artículo 49, numerales 18 y 19). Pero además le da la potestad a la Adres para contratar sus propias auditorías posteriores (artículo 58, numerales 7, 14 y 17; artículo 60, parágrafo 6).
Más allá de la redundancia que genera esta duplicidad de auditorías, preocupa el hecho de que se confíe tanto en los controles posteriores para controlar el predecible desbordamiento del gasto. Esto es claramente insuficiente porque las auditorías posteriores se realizan sobre hechos cumplidos cuyo pago será muy difícil negar, o que en caso de negarse serán exhibidos por los prestadores como una deuda que el gobierno algún día tendrá que pagar.
Adicionalmente, volviendo al punto de la restricción presupuestal blanda, este hecho hará que las Gestoras de Salud y Vida no sean tan estrictas a la hora de ejercer los controles posteriores. Esto llevará a que la Adres enfrente un mayor número de facturas aprobadas para su respectivo pago, justo lo que ocurrió durante años de los recobros al Fosyga y que terminó en la famosa crisis de los recobros.
El resumen de estos dos primeros elementos (compra abierta y restricción presupuestal blanda) es que habrá un incremento en las frecuencias de uso y en las facturas aprobadas para pago por la Adres. Es decir, se debilitará profundamente la gestión del riesgo técnico de utilización, y esto llevará a un agotamiento mucho más rápido de los recursos disponibles. El gráfico 1 resume los elementos que he descrito en los numerales 3.1. y 3.2.
Gráfico 1: Elementos en la gestión del riesgo técnico de utilización. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida.)
3.3 Lógica de silos territoriales.
Otro elemento fundamental del modelo propuesto por el gobierno es que elimina la lógica de silos poblaciones y la sustituye por la lógica de silos territoriales. En síntesis, la primera implica que las personas están separadas por EPS; cada EPS recibe los recursos para la atención de sus afiliados y no los puede gastar en atenciones a personas que no están afiliadas a esta. En la lógica de silos territoriales las personas están separadas por el territorio en el que viven; cada territorio recibe los recursos para la atención de los residentes en dicha área y no los puede gastar en atenciones a personas que no residen en ella.
En mi artículo sobre estos conceptos [Leer_aqui] y en el capítulo 3 de mi libro “Reforma a la Salud ¿Sí o No?” , explico las implicaciones en materia de salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y detección temprana. En estos temas la lógica de silos territoriales funciona muy bien porque la mayoría de ellos se asocia a fenómenos de naturaleza territorial.
Pero en la gestión de grupos de riesgo específicos, como por ejemplo VIH, enfermedad renal crónica o trasplantados, es muy importante contar con programas especializados y allí la lógica de silos poblacionales funciona mejor que la de silos territoriales. Estos programas desarrollan capacidades sofisticadas para entender las necesidades, expectativas y preferencias de cada grupo en particular, y a partir de este entendimiento hacer un abordaje integral, bio-psico-social, del paciente, su familia, sus cuidadores y su entorno. Esto a su vez permite maximizar la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico y no farmacológico, hace más probables los cambios de hábitos y la adopción de estilos de vida saludables, favorece la adherencia al programa y, en últimas, el logro de las metas terapéuticas y de una mejor calidad de vida.
Los programas especializados logran ese objetivo que lo mencioné en la introducción: el mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen en el resultado en salud. Y para lograr estos niveles de gestión dependen crucialmente de la curva de aprendizaje: la acumulación de experiencia que solo se obtiene con el tiempo, y que se acelera cuando el número de pacientes es mayor. Por esta razón la gestión del riesgo en personas con condiciones crónicas es mucho más que una cita periódica a un especialista y una caja de medicamentos. Este es un error fundamental de sobresimplificación que puede orientar políticas equivocadas.
El primer efecto negativo de la lógica de silos territoriales sobre los programas especializados es que los atomiza por territorios. Veamos el caso del VIH: Si asumimos una prevalencia de VIH de 3 por cada 1.000 habitantes, lo que hoy es un programa de VIH con 5.000 pacientes que residen en varias áreas geográficas se convertirá en múltiples segmentos de a 300 pacientes cuando se sectoriza por territorios de, digamos, 100.000 personas. Estos 300 pacientes tendrán la atención de baja complejidad en el centro de atención primaria (CAPS) de su territorio, lo cual significa un retroceso sustancial en la curva de aprendizaje, es decir, la pérdida de las capacidades de gestión de riesgo en una población que tiene necesidades muy específicas.
Para empeorar la situación, el diseño de la reforma separa explícitamente la baja complejidad de la mediana y alta complejidad. Es decir, la atención de mediana y alta complejidad de estos pacientes dependerá del sistema de referencia y contrarreferencia de su CAPS, sistema en el cual también intervendrán la Gestora de Salud y Vida, las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud, y las instancias de coordinación regional, departamental y municipal. Y como las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud también seguirán la lógica territorial, entonces estos programas especializados estarán fragmentados, en la mediana y alta complejidad, en múltiples redes, cada una con muy pocos pacientes para recorrer la curva de aprendizaje.
En este punto retomo el problema del pago por servicio o por episodio de atención que mencioné en la sección 3.1. Si la idea es pagarle directamente a cada prestador por los servicios que presta, sin intermediación financiera ni administrativa de ninguna entidad, entonces los prestadores que hacen parte de la atención de los pacientes objeto de programas especializados no tendrán ningún incentivo a trabajar de manera coordinada para reducir la morbilidad evitable, pues su incentivo será a facturar más actividades, más prestaciones, o más episodios.
Hoy en día muchos de estos programas son pagados bajo modalidades prospectivas tales como pago por paciente-año, y con incentivos complementarios por resultados en salud, lo cual incentiva la integración del ciclo de atención de la patología objeto del programa. Esta integración es crítica para lograr el mayor control posible del mayor número posible de variables que influyen en el resultado en salud, y sin dicha integración no es posible lograr los resultados en salud que hoy están logrando estos programas especializados.
En resumen, la lógica de silos territoriales crea cuatro nuevos tipos de fragmentación que afectan radicalmente a los pacientes objeto de programas especializados: 1) en la baja complejidad, se fragmentan por CAPS y por territorios; 2) en la mediana y alta complejidad, se fragmentan por Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud; 3) entre la baja complejidad y la mediana y alta complejidad, se fragmentan por el diseño de niveles de complejidad separados; y 4) dentro de una Red Integral dada, se fragmentan por cada prestador que interviene en el ciclo de atención.
Y estos cuatro tipos de fragmentación conllevarán a: 1) un mayor riesgo técnico de utilización, pues cada prestador tratará de hacer más actividades para facturar más; y 2) un mayor riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable, pues la fragmentación, al ser contraria a la integración, reduce la posibilidad de lograr mejores resultados en salud. Ambos efectos se reflejarán a su vez en un mayor gasto en salud, lo cual empeorará el problema del desbordamiento del gasto.
El gráfico 2 resume los elementos planteados en esta sección 3.3, más los elementos del gráfico 1.
Gráfico 2: Elementos en la gestión del riesgo técnico de utilización. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)
3.4. Consecuencias del desbordamiento del gasto.
Como lo he argumentado en sección 3 el debilitamiento de la gestión del riesgo técnico de utilización y del riesgo técnico de morbilidad potencialmente evitable llevará inexorablemente a un desbordamiento del gasto agregado en salud. Esto llevará a una crisis financiera peor que la que pretende resolver el proyecto de reforma del gobierno.
Es predecible entonces que los recursos de Adres se agotarán más rápidamente. Algunos analistas con los que he discutido esta predicción plantean que al estar divido por doceavas, una para cada mes, el presupuesto se puede hacer rendir hasta el final del año. Sin embargo, es claro que, si el presupuesto del primer mes se agota antes del último día, el gasto que se acumule en los días restantes de dicho se sumará al del mes siguiente, y así sucesivamente hasta llegar a un agotamiento total de la bolsa anual de recursos para el sistema.
Esto llevará a un incremento de la crisis financiera porque Adres no tendrá cómo pagar los servicios que se presten después de haber agotado sus recursos. De manera concomitante se incrementará la cartera mucho más rápidamente y los niveles de morosidad crecerán a velocidades sin precedentes.
Ante este riesgo de cartera tan grande, los prestadores privados tratarán de minimizar los servicios prestados al sistema público, y darán prioridad a quienes tengan cómo pagar de su bolsillo o que cuenten con planes de seguros voluntarios (prepagadas y pólizas). Y quienes no tengan esta capacidad tendrán que acudir a los hospitales públicos donde la demanda sobrepasará la capacidad de la oferta y se generarán problemas de acceso peores que los actuales.
Esto significará a su vez un retroceso enorme en materia de equidad. Aunque el gobierno insiste en que el sistema de salud actual ha profundizado las brechas de inequidad en el acceso (lo cual no muestran los datos, como lo sostengo en el capítulo 5 de mi libro, sean cuales sean las brechas actuales, este efecto ciertamente las incrementará.
El gráfico 3 resume los efectos mencionados, más los elementos del gráfico 2.
Gráfico 3: Efectos del desbordamiento del gasto. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)
4. Mecanismos del proyecto de ley para evitar el desbordamiento del gasto y porqué serán inocuos.
El proyecto de ley reconoce en parte los riesgos que he mencionado en la sección 3. Y justamente por ello establece unos mecanismos para prevenir el desbordamiento del gasto que insisto en predecir. Pero si se miran estos mecanismos en mayor detalle muy seguramente su efecto será menor o incluso nulo. En esta sección 4 revisaré los mecanismos previstos para prevenir el desbordamiento del gasto y explicaré por qué no serán efectivos para evitarlo.
4.1. Controles previos y concurrentes: autorregulación profesional.
El proyecto de ley sustituye los controles previos y concurrentes por la figura de la autorregulación entre los profesionales (artículos 113 a 116). Para ello crea los Comités de Autorregulación Médica, que buscan establecer la rendición de cuentas entre pares. Este último concepto lo desarrollo en el capítulo 2 de mi libro , y allí señalo que es un elemento fundamental para lograr una mayor eficiencia en el gasto en atención curativa, pero también señalo que se requiere un contexto de práctica diferente para que esta rendición de cuentas opere efectivamente.
El contexto de práctica clínica actual no es favorable a la rendición de cuentas entre pares por varias razones. En primer lugar, porque las relaciones entre la institución y el médico, salvo algunas pocas excepciones, están basadas en evitar el riesgo de una demanda laboral, y no en propiciar un ejercicio clínico basado en los principios y valores de la profesión médica, uno de los cuales es la autorregulación. En segundo lugar, porque crear una cultura de rendición de cuentas entre pares toma mucho tiempo y, salvo en hospitales universitarios, en la mayoría de prestadores esto no es lo normal. En tercer lugar, porque para analizar a fondo y entender las diferencias en los patrones de utilización de recursos entre un médico y otro, se requieren ajustes (por ejemplo, los GRD) que hoy no se hacen en las instituciones prestadoras. Si a esto se le suma que los prestadores en mediana y alta complejidad serán pagados por servicio o por episodio, claramente no habrá incentivos a reducir el gasto.
Por estas tres razones es sumamente difícil que estos comités ejerzan su efecto. Muy seguramente terminarán convertidos en un ente irrelevante que solo agrega un trámite más a los procesos de atención, pero que no contribuyen al uso racional de los recursos. Paradójicamente muchos analistas han planteado que estos comités limitarán la autonomía médica porque ejercerán el control sobre las decisiones de los médicos para que los recursos del sistema no se dilapiden. Pero recuérdese que los prestadores de mediana y alta complejidad serán pagados bajo pago por servicio o bajo pago por episodio, y en este contexto el prestador no tiene ningún incentivo para reducir la utilización innecesaria de recursos, salvo cuando se trate de conductas extremadamente atípicas.
4.2. Controles concurrentes y sistema de referencia y contrarreferencia.
Como señalé arriba, el proyecto de ley explícitamente adjudica la responsabilidad por los controles concurrentes a las Gestoras de Salud y Vida (artículo 49, numeral 18). También señalé que por el hecho de no ser quien contrata, y por operar bajo una restricción presupuestal blanda, la Gestora de Salud y Vida no podrá ejercer de manera efectiva los controles concurrentes.
Pero además de estos controles, se entiende que el sistema de referencia y contrarreferencia es también un mecanismo para garantizar la referencia oportuna y pertinente entre diferentes prestadores. Sin embargo, este sistema de referencia y contrarreferencia está planteado en términos confusos que debilitan su efectividad a la hora de controlar los costos. Esta confusión emerge porque está en cabeza de varios agentes al tiempo. Por una parte, se establece que es responsabilidad de la atención primaria (artículo 6, numerales 5 y 6), más específicamente de los CAPS (artículo 10, numeral 3), pero también de las Redes Integradas (artículo 13, numeral 1), las instancias de coordinación regional, departamental y municipal (artículos 18, 24 y 25) y las Gestoras de Salud y Vida (artículo 49, numeral 8).
Esto hace que, si hay una responsabilidad compartida entre al menos cuatro actores, en la práctica esta responsabilidad está diluida y ninguno tendrá el incentivo a hacerlo de manera correcta, esperando que lo haga cualquiera de los otros responsables. El resultado esperado será que el sistema de referencia y contrarreferencia no funcionará como un elemento para el control de ninguno de los dos tipos de riesgo técnico.
Una forma de incentivar a las Gestoras de Salud y Vida y a las Redes Integradas a que hagan una buena gestión concurrente y a que operen eficientemente el sistema de referencia y contrarreferencia, es el mecanismo de otorgar un 3% adicional, con base en indicadores de resultados en salud, satisfacción de los usuarios, y uso eficiente de los recursos (artículos 13 y 53).
Sin embargo, para que este incentivo sea efectivo, es necesario que los agentes a quienes está dirigido tengan bajo su control los factores que les permitan lograr las metas que establezca el Ministerio. Pero la ausencia de contratos implica que las Gestoras de Salud y Vida no contratan, por lo cual no pueden establecer reglas para los controles previos ni concurrentes. Además, los prestadores tendrán claros incentivos a aumentar las frecuencias de uso y la Gestora de Salud y Vida no podrá evitarlo. Entonces es predecible que estas Gestoras simplemente prefieran dejar pasar el problema para que lo resuelva Adres, porque para lograr el incentivo tendrían que incurrir en costos superiores al incentivo mismo.
4.3. Controles posteriores.
El proyecto de ley deposita toda esperanza de evitar el desbordamiento del gasto ejerciendo auditorías posteriores. Esta expectativa se basa en dos supuestos: 1) que la información de las facturas será suficiente para valorar la pertinencia de las decisiones clínicas y para controlar fraudes, y 2) que la auditoría concurrente que realizan las Gestoras de Salud y Vida evitará posibles respuestas de los prestadores en términos de incrementar la utilización no pertinente.
Sin embargo, ya expliqué por qué los controles concurrentes no resolverán el problema del incremento de frecuencias de uso, por lo cual este terminará represado en los controles posteriores. En relación con el primer punto, hacer un juicio ex-post sobre la pertinencia de una conducta médica basándose en la información de una factura puede llevar tanto a falsos positivos como a falsos negativos, pues no se tiene la información detallada de las circunstancias en las cuales se tomó la decisión.
Y en relación con el segundo punto, si las mismas Gestoras de Salud y Vida son las que hacen los controles posteriores, y operan bajo una restricción presupuestal blanda, no tendrán incentivos para realizar estos controles con el mismo rigor con que hoy lo hacen las EPS, operando bajo una restricción dura. De nuevo, es más fácil y menos costoso dejar pasar el problema para que lo resuelva la Adres.
4.4. Sistema Público Único Integrado de Información en Salud – SPUIIS.
Otro supuesto más fácil de plantear que de hacer realidad es que los sistemas de información resuelven lo que las estructuras y procesos de los sistemas operativos no resuelven, o que las fallas de diseño de estos sistemas operativos se pueden resolver con sistemas de información. La versión más reciente de esta falacia es que la Inteligencia Artificial resolverá todo lo que los sistemas de información actuales no han logrado resolver. Y el proyecto de reforma del gobierno cae en esta misma ilusión.
Es posible que una analítica de datos con herramientas de última generación permita detectar conductas atípicas, para luego hacer un análisis más detallado de la situación y determinar si tales conductas son justificadas o no. Pero es que la causa del desbordamiento del gasto no son las conductas atípicas no justificadas, sino las modificaciones marginales que ocurren en las decisiones del día a día, paciente por paciente, médico por médico. Estas variaciones marginales también pueden ser justificadas o no, y cuando no lo son, representan lo que se podría denominar “problemas de agencia de baja intensidad”.
Eliminar problemas de agencia de baja intensidad tales como pequeñas prolongaciones no pertinentes de estancias en UCI o en sala general, o el ordenamiento de una prueba más de laboratorio que no es claramente necesaria, no es un asunto de algoritmos. Es necesario recordar que buena parte de las conductas médicas está rodeada de incertidumbre y que parte de la variabilidad en dichas conductas es producto de la forma como el médico enfrenta esta incertidumbre.
Y en esta zona de incertidumbre es sumamente difícil separar problemas de agencia como la inducción de la demanda, de variaciones deseables y justificadas que reflejan las características individuales de cada decisión médica. Adicionalmente, hay que tener en cuenta que los algoritmos que se vayan construyendo con volúmenes masivos de datos terminan por replicar los problemas de agencia que se reflejan en dichos datos, perpetuando así los sesgos conscientes o inconscientes que influyen en la conducta médica. Y peor aún, si los datos no son de buena calidad, menos aún podrá esperarse que el sistema de información pueda resolver este problema.
4.5. Regulación de tarifas.
El gobierno ha señalado que una herramienta clave para evitar el desbordamiento del gasto será la regulación de tarifas (artículo 69). Sin embargo, el gasto es el resultado de dos factores: la tarifa y la frecuencia, o en términos más generales, eso que coloquialmente resumimos como “el p x q”. La regulación de tarifas solo controla uno de los dos factores de esta ecuación, la p, pero no controla el otro factor, la q. Y vuelvo aquí al punto del pago por servicio y del pago por episodio. Si el primero estimula la utilización innecesaria de recursos y el segundo solo controla este problema durante un episodio pero no incentiva la reducción de los episodios, el verdadero problema serán las frecuencias de uso, no las tarifas.
Más aún, como los costos de producción de cada prestador varían, una tarifa regulada hará que aquellos servicios cuyos márgenes precio/costo sean mayores, tiendan a ser sobre-ofertados, mientras que aquellos servicios en los que el precio no cubre sus costos sean sub-ofertados. Y los primeros serán sobre-ofertados justamente porque ese es el incentivo inherente al pago por servicio o fee-for-service.
El gráfico 4 resume los mecanismos previstos en el proyecto de ley 339 para evitar el desbordamiento del gasto, y el gráfico 5 resume los argumentos para sustentar que estos mecanismos no tendrán el efecto esperado.
Gráfico 4: Mecanismos previstos en el proyecto de ley para evitar el desbordamiento del gasto. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)
Gráfico 5: Argumentos para sustentar porqué los mecanismos previstos por el proyecto de ley no tendrán el efecto esperado. (MACHA: Mediana y Alta Complejidad Hospitalaria y Ambulatoria. GSV: Gestora de Salud y Vida. RIISS: Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud.)
5. Consideraciones finales.
En el presente análisis me he concentrado en los servicios de mediana y alta complejidad, y solo he mencionado la baja complejidad en relación con la lógica de silos territoriales y sus efectos frente a los programas especializados. Pero también es predecible que los servicios de baja complejidad contribuirán a la crisis financiera, pues no tendrán ningún incentivo a evitar la remisión a la mediana y alta complejidad, debido a que no asumen ningún riesgo sobre el gasto que se genere en estos niveles.
Adicionalmente, cabe recordar que los CAPS públicos serán financiados vía subsidios de oferta, lo cual genera un claro incentivo a incrementar la capacidad instalada, la nómina y los gastos de operación, pues de eso depende el presupuesto para el siguiente año. Si el CAPS produce más servicios o menos, o si los servicios son de mejor o de peor calidad, ello no importará para determinar su presupuesto. La misma lógica aplicará para los hospitales públicos de mediana y alta complejidad. Esto hará que se incrementen los costos sin generar un efecto al menos proporcional en la solución a las necesidades de las personas.
Otro elemento que es clave en el discurso del gobierno es que el modelo preventivo y predictivo permitirá reducir los costos agregados del sistema y por esa vía el sistema de salud será más sostenible. Este supuesto se basa en el viejo proverbio que dice que “es mejor prevenir que curar.” Sin embargo, este viejo proverbio no ha demostrado ser cierto en los sistemas de salud, específicamente en relación con el gasto agregado. Si bien es cierto que prevenir un cáncer o detectarlo tempranamente cuesta mucho menos que tratarlo en un estadío avanzado, estos ahorros no hacen al sistema de salud más sostenible; simplemente liberan recursos para ser utilizados en otras necesidades insatisfechas.
Este es un tema que cuesta entender a primera vista, pues todos caemos en la falacia del viejo proverbio. Pero para no alargar más esta reflexión, invito a los lectores a que revisen el capítulo 3 de mi libro , donde hago un análisis más detallado sobre el tema. Al final, el punto clave es que la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y la detección temprana, no hacen el sistema de salud más sostenible. Pero son fundamentales para mantener y mejorar la salud de las personas para que produzcan y contribuyan al crecimiento de la economía.
Notas de pie de página:
[1] Gaviria A (2023). La explosión controlada. Pag 69.
[2] Carolina Corcho, en sesión en la Academia Nacional de Medicina el 3 de febrero de 2023. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=6_H9ezjrXVM entre minutos 2:23:40 y 2:24:20.