Reforma a la salud: ¿Qué nos trae el texto aprobado en Comisión Séptima de Cámara?
Ramón Abel Castaño, MD PhD
El 23 de mayo fue aprobada en Comisión Séptima de Cámara la reforma a la salud. Sin embargo, en el texto aprobado aún permanecen los elementos clave que he señalado en mis columnas previas y que serán la causa de una crisis financiera peor que la que se pretende resolver. En este texto se cambiaron o se agregaron muy pocos elementos, y se siguen incluyendo otros que supuestamente van a ser moduladores clave que permitirán controlar el desbordamiento del gasto. En la primera sección de esta columna abordaré los elementos nuevos y los que cambiaron, y en la segunda haré un análisis de los supuestos moduladores del gasto.
I. Los elementos nuevos y los que cambiaron.
- Acuerdos de voluntades y contratación selectiva vs compra abierta.
Con respecto al riesgo de abolir la contratación selectiva y adoptar la compra abierta, hay dos elementos nuevos en el texto: 1) En el artículo 69 (el 75 de la versión anterior) se introdujo la frase “y los acuerdos de voluntades”. Y 2) Se introdujo el artículo nuevo 131, en el que se describen con mayor detalle los acuerdos de voluntades.
Este pequeño pero importante cambio parece tratar de parchar el enorme hueco que había en el artículo 75 de la versión anterior. Sin embargo, al leer en detalle esta nueva versión del artículo 69, y el artículo nuevo 131, no se ve claro que los acuerdos de voluntades a los que se refiere sean entre Adres y cada prestador. Más bien parece que en estos artículos, así como en el artículo 12, a lo que se refieren es a acuerdos de voluntades entre las IPS que hacen parte de una RIISS.
Mientas esto no esté claro, hay que seguir entendiendo que no habrá contratos entre Adres y prestadores de mediana y alta complejidad, es decir, que la función de compra continúa bajo el modelo de compra abierta, y se elimina la contratación selectiva. Como lo he señalado repetidamente, esta es una de las razones que permite predecir una crisis financiera peor que la que el gobierno pretende resolver con su reforma.
- Se agregó a las funciones de las Gestoras de Salud y Vida la función de auditoría concurrente.
En las versiones anteriores las Gestoras de Salud y Vida solamente eran responsables de la auditoría expost y no de la auditoría concurrente. En esta última versión se agregó la palabra “concurrente” al numeral 18 del artículo 49. Aunque agregar esta función aparentemente puede ser positivo, los incentivos a los que está expuesta la Gestora de Salud y Vida permiten predecir que ni la auditoría concurrente ni la posterior tendrán mayor efecto en controlar el predecible desbordamiento del gasto y su consecuente crisis financiera de mayor magnitud. Mas adelante explicaré porqué.
- Se agregó el concepto de Unidad de Pago por capitación.
Se introdujo un artículo nuevo, el 129, el cual describe el concepto de Unidad de Pago por Capitación. Aunque muchos vieron este hecho como una concesión al modelo de aseguramiento, en realidad no es tal. ¿Por qué? Porque la UPC solo se utilizará para estimar el valor esperado del gasto en una región dada, ajustándolo por diferentes variables predictoras de dicho gasto. Es decir, solo será utilizada para efectos de presupuestación.
Pero si el valor real gasto en una región dada supera el valor esperado con base en la respectiva UPC, ¿quién asume ese exceso de gasto? Claramente lo asume Adres, y claramente las Gestoras de Salud y Vida no tendrán ningún incentivo para evitar que esto suceda, pues, a diferencia de las EPS actuales, no operarán bajo el techo presupuestal que les impone hoy la UPC.
- Se agregó el concepto de incentivos por desempeño a las Gestoras de Salud y Vida.
Aunque los incentivos por desempeño estaban mencionados en el numeral 4 del artículo 13 de la versión anterior, esta versión (también en el numeral 4 del artículo 13) hace más explícito el incentivo de un 3% adicional para las Gestoras de Salud y Vida si logran mejores indicadores los resultados en salud, satisfacción de los usuarios y uso eficiente de los recursos.
Podría decirse que, aunque las Gestoras de Salud y Vida no están expuestas a riesgo como las EPS de hoy, este incentivo sería suficiente para que hicieran una buena auditoría concurrente y posterior y con ello se subsanaría la falta de incentivos para controlar el predecible desbordamiento del gasto por la ausencia de controles previos.
Sin embargo, al hacer el balance entre resultados en salud y satisfacción de los usuarios, por una parte, y el uso eficiente de recursos por la otra, claramente pesarán más los primeros que el último. Adicionalmente, las métricas para comprobar el uso eficiente de los recursos son bastante complejas, desde la definición misma de eficiencia, hasta los problemas prácticos para determinar si la tasa marginal de sustitución entre las diferentes opciones de asignación del gasto es igual a la relación de costos entre estas múltiples opciones.
O quizá la supuesta eficiencia en el uso de los recursos se refiera simplemente a que no se supere el valor esperado del gasto. En este sentido, si la Gestora de Salud y Vida mantiene el gasto a raya para no superar el valor esperado, se podrá ganar el 3% o la parte que corresponda a eficiencia, según se defina en la reglamentación de la ley. Y la herramienta que tendrá a mano será negar pagos a base de glosas de pertinencia, aunque podría ejercer una mejor auditoría concurrente para reducir estas glosas por pertinencia. Pero aún sigue existiendo el problema de la ausencia de controles previos, cuyas consecuencias no se resuelven con las auditorías concurrentes ni posteriores.
Estas dificultades prácticas harán que ninguna Gestora de Salud y Vida preste atención a los indicadores de eficiencia y más bien se preocupe por ganar puntos en los otros dos elementos, donde los puntos se obtendrán facilitando el acceso y, vaya paradoja, induciendo la demanda de servicios de mediana y alta complejidad. Esto hace predecir, una vez más, que habrá un desbordamiento del gasto y, como consecuencia, una crisis financiera mayor que la crisis que esta reforma pretende resolver.
II. Los supuestos moduladores del gasto.
En una interesante conversación con un consultor sectorial, me señaló algunos elementos moduladores que contempla el proyecto de reforma, y que permitirán evitar lo que yo he denominado “el predecible desbordamiento del gasto y su consecuente crisis financiera de peor magnitud que la actual”. Los elementos son los siguientes:
1) El modelo preventivo, que es a su vez la puerta de entrada del sistema.
2) Las redes de base pública con privados adscritos.
3) El sistema de referencia y contrarreferencia.
4) La autorregulación profesional.
5) El manual tarifario.
6) Las auditorías basadas en grandes bases de datos, comparabilidad e inteligencia artificial.
7) La regulación de precios de medicamentos y dispositivos médicos hasta el distribuidor final con márgenes conocidos.
8) Las negociaciones y compras centralizadas incluyendo convocatorias públicas y uso de plataformas digitales.
9) La distribución desconcentrada.
10) La regulación de uso de las tecnologías.
11) La discrecionalidad del gobierno para decidir quién presta o no los servicios dentro del ecosistema nuevo.
Este listado de elementos moduladores del gasto es aparentemente robusto y podría pensarse, prima facie, que son suficientes para evitar mi predicción sobre la crisis financiera. Sin embargo, como explicaré a continuación, muchos de ellos no son suficientes, y algunos no son ni necesarios ni suficientes, para evitar el colapso financiero del sistema. Empecemos:
1) El modelo preventivo, que es a su vez la puerta de entrada del sistema.
Es claro que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad no hacen al sistema más sostenible financieramente; simplemente liberan recursos de un grupo de riesgo, que se gastan en otros riesgos y como siempre hay necesidades insatisfechas, los recursos siempre serán insuficientes (ver capítulo 3 de mi libro para una discusión más extensa). Este elemento no es ni necesario ni suficiente.
2) Las redes de base pública con privados adscritos.
La naturaleza pública o privada de los prestadores no es lo que determina el que el gasto se desborde o no, sino la forma como se alinean los incentivos vía mecanismos de pago y reglas contractuales. Este elemento no es ni necesario ni suficiente.
3) El sistema de referencia y contrarreferencia.
El sistema de referencia per-se no es un instrumento de control del costo, salvo cuando opera como una barrera de acceso como en el caso de Costa Rica. Aún con la morbilidad evitable que causaría por la falta de acceso a mediana y alta complejidad, el sistema de gastaría menos de lo esperado que si hubiera acceso expedito, como lo promete el gobierno. Pero si es usado como una barrera de acceso, sería la contradicción más grande del propio gobierno, pues las barreras de acceso son el argumento fundamental para justificar la reforma. Por esta connotación contradictoria, también considero que este elemento no es ni necesario ni suficiente.
4) La autorregulación profesional.
Aunque es un elemento necesario y podría incluso ser suficiente para evitar el desbordamiento del gasto, la autorregulación no va a surgir por el mero hecho de que lo ordene una ley. Se requiere una transformación fundamental en los modelos de relacionamiento Médico-IPS, en el reforzamiento del profesionalismo para crear una cultura de rendición de cuentas entre pares y de racionalidad técnico-científica, y en el análisis de datos para explicar diferencias en la intensidad de uso de recursos entre los médicos. Esto podrá tomar mucho tiempo, quizá décadas. En el capítulo 2 de mi libro hago una reflexión detallada sobre este punto.
5) El manual tarifario.
Los manuales tarifarios solo controlan los precios, no las frecuencias de uso. Y en un modelo de pago por servicio (mal llamado pago por evento) y pago por episodio, la tendencia a sobrefacturar será incontrolable, sobre todo aquellos servicios con las tarifas más rentables, y en aquellas instituciones que sean más débiles en materia de autorregulación profesional. El control con auditorías expost solo reduce parcialmente este problema, por lo cual la regulación de tarifas es un elemento necesario, pero no suficiente.
6) Las auditorías basadas en grandes bases de datos, comparabilidad e inteligencia artificial.
Este tipo de análisis agregados no permiten separar las causas justificables de variación en el uso de recursos, de las causas no justificables. Hacer auditoría por redes o por territorios de salud es como si se hiciera hoy por EPS, pues al fin y al cabo son grupos de poblaciones. El problema se resume así: Si la EPS X tiene mayor gasto que la EPS Y, ¿esto se explica porque es ineficiente? ¿Porque no hace suficiente prevención secundaria y terciaria? ¿Porque sus médicos inducen más la demanda y la EPS no lo controla? ¿Por qué hay más fraude? ¿O más bien se explica porque tiene más población adulta mayor, o más concentración de personas de mayor riesgo? Separar estas dos causas es algo que ni la Cuenta de Alto Costo ha podido hacer y es poco probable que una fórmula mágica de Inteligencia Artificial pueda separar esto para saber a quién castigar y a quien premiar. Este elemento es necesario, pero no suficiente.
7) La regulación de precios de medicamentos y dispositivos médicos hasta el distribuidor final con márgenes conocidos.
Este elemento puede tener un efecto muy leve sobre el gasto agregado, pues en un esquema de pago por servicio los prestadores, en especial aquellos que no tienen altos niveles de autorregulación médica, terminan substituyendo inputs de bajo margen precio costo con los que tengan mayor margen. En estas instituciones con bajo nivel de autorregulación siempre hay una razón "basada en evidencia" para justificar el uso de un substituto más rentable. Este elemento es necesario, pero no suficiente.
8) Las negociaciones y compras centralizadas incluyendo convocatorias públicas y uso de plataformas digitales.
La negociación centralizada puede bajar precios en algunos productos y eso es deseable, pero el efecto es, de nuevo, sobre los precios y no sobre las frecuencias de uso. Esta condición es necesaria pero no suficiente. Ahora bien, lo que sí es un error es la compra centralizada porque esto generará problemas logísticos enormes, como lo demostró la experiencia del Insabi en México, que compraba de manera centralizada para todo el sector público.
9) La distribución desconcentrada.
Una vez obtenidos los beneficios de la negociación centralizada, no creo que una excelente logística en la distribución afecte los precios ni las frecuencias de uso, pues estos están determinados previamente. Aunque sin duda es un elemento clave para la entrega oportuna y completa de medicamentos, ceteris paribus no impacta el gasto agregado, por lo cual no es necesario ni suficiente.
10) La regulación de uso de las tecnologías.
Este elemento puede ser de doble filo, porque hay usos off-label que pueden producir ahorros. De hecho, el listado UNIRS se construyó justamente para admitir ciertos usos off-label. Este elemento no es necesario ni suficiente.
11) La discrecionalidad del gobierno para decidir quién presta o no los servicios dentro del ecosistema nuevo.
Este elemento no es posible en el contexto del articulado actual, porque cualquier prestador de mediana y alta complejidad que haga parte de una RIISS podrá facturar sus servicios a la Adres, sin que medie un contrato. Como lo he señalado anteriormente, el modelo de compra abierta que establece el artículo 69 de esta última versión es, por definición contrario a la contratación selectiva. Aunque este elemento es necesario, pero no suficiente, no es posible implementarlo, a menos que se cambie la redacción del artículo 69.
En conclusión, aún no veo en el articulado de esta nueva versión de la reforma cómo se evitará la crisis financiera del sistema, la cual será peor que la crisis actual que el gobierno pretende resolver. Y con una crisis financiera peor que la actual, se profundizarán las vulneraciones sistemáticas al goce efectivo del derecho a la salud, se profundizarán las inequidades en el acceso y crecerá el problema de cartera incobrable para los prestadores