De silos poblacionales a silos territoriales: ¿Qué quiere decir esto en el proyecto de reforma a la salud?
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD -Consultor en Sistemas de Salud
Twitter: @RamonAbelC
El proyecto de reforma a la salud aún no se conoce, y el gobierno dice que tendrá listo un proyecto de ley en febrero para radicarlo en el Congreso. Sin embargo, no es necesario esperar hasta que se haga público el articulado del proyecto porque ya se conocen muchos elementos de fondo de lo que será el sistema propuesto, pues estos elementos los vienen planteando desde muchos años atrás las mismas personas que hoy están en el ministerio, y ahora desde sus cargos plantean los mismos elementos en sus declaraciones públicas. La más reciente manifestación es la presentación del Modelo de Salud Preventivo y Predictivo, lanzado en Aracataca el pasado 3 de noviembre, también presentado en detalle por el viceministro Jaime Urrego en el foro de Cosesam en Cartagena el 27 de octubre pasado. Esta presentación está plasmada en un documento, al parecer no reconocido por el ministerio, pero que ha tenido amplia circulación.
Basta analizar lo que se ha dicho y lo que ha circulado para saber que el modelo propuesto por el gobierno es un modelo basado en un enfoque de silos territoriales y que, según lo planteado en estos documentos y declaraciones, no es compatible con el enfoque de silos poblacionales. ¿Eso qué quiere decir? ¿Qué son silos territoriales y qué son silos poblacionales? ¿Es cierto que el enfoque de silos territoriales no es compatible con el enfoque de silos poblacionales? En este breve artículo explicaré este importante y fundamental concepto, que es clave para entender las propuestas de reforma del actual gobierno.
Empecemos por el enfoque de silos poblacionales. El sistema actual, basado en un modelo de aseguramiento, agrupa a las personas por aseguradora. Es decir, la población de una aseguradora está separada de la población de otras aseguradoras, y los procesos de atención se limitan a su población afiliada pues para esto recibe la UPC. De ahí el concepto de “silos”, como en una almacenadora de granos: cada silo tiene un contenido que no se mezcla con el contenido de los demás silos. La figura 1 ilustra lo que son los silos:
Figura 1: Imagen de unos silos. (Fuente: elaboración propia).
En el enfoque de silos poblacionales, la aseguradora recibe el pago de la Adres (la UPC) y con este ingreso tiene que responder por las necesidades en materia de salud de sus afiliados, a las cuales responde con los beneficios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud o PBS. La aseguradora tiene que verificar que los servicios que paga correspondan a las personas de su propio silo y no a los asegurados de otros silos, pues de lo contrario no le alcanzarían sus ingresos por UPC.
En el enfoque de silos poblacionales los residentes de un área geográfica están separados por aseguradora. Por ejemplo, en un mismo barrio de Cali hay asegurados de Salud Total, de Sura, de la Nueva EPS, de Coosalud, o de Emssanar. Incluso en una misma casa puede haber afiliados a EPS diferentes. Esta coexistencia territorial hace que ninguna EPS tenga incentivos a realizar acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad o detección temprana, que beneficien a asegurados de otros silos, es decir, de otras EPS. Más bien prefiere que sus afiliados vengan a sus centros de atención, para tener la certeza de que sus acciones en salud están siendo dirigidas a sus afiliados.
Por ejemplo, si la EPS X decide realizar jornadas masivas de medición de presión arterial en los barrios para detectar tempranamente personas en riesgo, o realizar jornadas de aeróbicos todos los domingos en la ciclovía, o educar en anticoncepción a los adolescentes de un colegio, sin importar si se trata de sus afiliados o no, estas acciones harán que esta EPS X beneficie a las otras EPS pues muchas de las personas a quienes dirige dichas acciones, no están afiliadas a la EPS X. La EPS X piensa entonces que no sería buena idea realizar estas acciones y más bien dedica esos recursos a acciones más directas con sus afiliados, bien sea mediante llamadas, mensajes de WhatsApp, o mediante consultas presenciales en sus centros de atención.
Esta lógica hace que las EPS no tengan incentivos a realizar acciones que beneficien a los afiliados de otras EPS. Pero todos sabemos que hay muchas dinámicas en salud que tienen naturaleza territorial, y por lo tanto se deben abordar con un enfoque territorial. Por ejemplo, para reducir el embarazo en adolescentes no basta con tener disponible el método de elección de la paciente y entregarlo en el momento que lo demande; es necesario abordar las causas raíz de este problema, y varias de estas causas tienen una naturaleza y una dinámica territorial. Por ejemplo, los conocimientos, actitudes y prácticas frente al inicio de actividad sexual entre los adolescentes, tanto hombres como mujeres, que se generan y refuerzan en los colegios y los barrios; las situaciones de abuso sexual intrafamiliar; la cultura de la maternidad temprana, y muchas otras causas de índole territorial.
Adicionalmente, para lograr que la adolescente inicie su método de elección con un solo contacto con el prestador, es necesaria una acción coordinada entre todas las EPS para que, dondequiera que ella acuda a preguntar o a solicitar su método, se le resuelva inmediatamente su necesidad e inicie el método lo más pronto posible, y ojalá en ese mismo contacto inicial. Para lograr esto se requiere una acción coordinada entre todas las EPS de un territorio, los prestadores y las secretarías de salud, educación, bienestar social, etcétera. Esta coordinación muestra grandes dificultades en el modelo de silos poblacionales y ha sido una gran debilidad de este modelo, reconocida por sus defensores, por sus críticos y por los analistas y académicos.
Ahora veamos el enfoque de silos territoriales. Dentro de la misma lógica de los silos que ilustré en la figura 1, las poblaciones están separadas, ya no por aseguradora sino por territorio. Cualquiera que sea la definición de los límites geográficos del territorio, este enfoque implica que la prestación de servicios de salud es responsabilidad de una sola organización, a la cual el individuo queda adscrito por el mero hecho de residir en esa zona. Esto es especialmente claro para los servicios de atención primaria y, cuando la población de un territorio es lo suficientemente grande, puede incluso soportar servicios de baja y mediana complejidad ambulatorios y hospitalarios. Para los servicios de alta complejidad ya es necesario que se asignen varios territorios a un hospital, pero siempre bajo un criterio de proximidad geográfica. El concepto de silos territoriales implica entonces que el territorio X no puede prestar servicios a personas residentes en un territorio Y, porque sus recursos no son suficientes para atender poblaciones de otros territorios.
Este enfoque de silos territoriales ciertamente resuelve el problema de los desincentivos que hoy muestra el enfoque de silos poblacionales frente a los determinantes sociales y frente a fenómenos colectivos y del territorio, pues se podrán abordar de manera individual y colectiva para todos los residentes de una geografía dada, y se eliminará la necesidad de coordinar acciones entre múltiples pagadores. Volviendo al caso del embarazo en adolescentes, el enfoque territorial favorece que se hagan las inversiones necesarias para enfrentar los retos mencionados, cuyas dinámicas son de naturaleza territorial. Y en cuanto a las acciones previas al contacto para el inicio del método anticonceptivo, así como la prestación de este servicio propiamente dicho, estas serán planeadas y ejecutadas de manera coordinada por un solo actor en el ámbito territorial.
El diseño del sistema de salud actual asume que el enfoque de silos poblacionales puede superar sus debilidades para abordar fenómenos de naturaleza territorial, simplemente asignándole a las entidades territoriales las funciones y los respectivos recursos, como lo hizo con el PAB en la Ley 100 y posteriormente con el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) que estableció la resolución 518 de 2015. Sin embargo, la ilusión de una armónica complementariedad entre aseguradoras y entidades territoriales, se enfrentó con la realidad de unos municipios sin capacidades técnicas (en especial los de categoría 5 y 6), y unas EPS que no querían interactuar con sus competidores o con las entidades territoriales para coordinar acciones colectivas.
En un intento por superar la inoperancia de la interfase entre el enfoque de silos poblacionales y los fenómenos de naturaleza territorial, en la ciudad de Bogotá se llevaron a cabo dos experiencias basadas explícitamente en el enfoque de silos territoriales. La primera se denominó “Salud a Su Hogar”, y se inició en 2004 bajo el liderazgo del secretario de salud Román Vega, durante la alcaldía de Lucho Garzón. Esta intervención consistió en crear equipos multidisciplinarios de salud, compuestos por médico, enfermera, dos promotores de salud, y un técnico ambiental a quienes se les asignaban 1.200 familias en un microterritorio. Una de las barreras más importantes para una implementación más extensa fue la fragmentación y segmentación del sistema de salud, debido precisamente al enfoque de silos poblacionales vigente.
La segunda experiencia se diseñó e implementó durante la alcaldía de Gustavo Petro, en cabeza del secretario distrital de entonces, Mauricio Bustamante. En esta experiencia se encontraron obstáculos similares a la experiencia previa, y una anécdota muy relevante, que me compartió un funcionario de la época revela estos problemas de coordinación: cuando el equipo llega a un hogar y hay personas que están afiliadas a una EPS, no pueden hacer actividades individuales como, por ejemplo, una toma de presión arterial, porque al ser una actividad que se debe pagar con los recursos de la UPC debe ser cobrada a la respectiva EPS. Pero para poderla cobrar tiene que mediar un contrato entre la EPS y la Secretaría Distrital de Salud, y cuando la Secretaría aborda la EPS para formalizar un contrato, la EPS le dice que no le interesa porque tiene sus prestadores y sus respectivos canales de acceso para realizar este tipo de actividades.
Sin embargo, también hay experiencias positivas que muestran que sí se puede llegar a una complementariedad entre estos dos enfoques. La más notoria es la experiencia de los Caminantes en Barranquilla. El Caminante es un promotor de salud que tiene una población asignada en un área geográfica de la ciudad, en la cual hay afiliados de diversas EPS del régimen subsidiado, las cuales contratan la prestación de servicios con la red integrada de servicios que ofrece la ciudad. Esta red es el conjunto de centros de salud y hospitales públicos de la ciudad, que fueron entregados en concesión a la IPS Universitaria, una institución prestadora basada en Medellín y que manejó esta concesión hasta el año 2018. El Caminante visita las familias e identifica riesgos individuales y colectivos, y está coordinado con la red integrada para facilitar el acceso a los servicios cuando se identifica una persona que necesita atención o que hace parte de un grupo de riesgo priorizado, como, por ejemplo, mujeres gestantes o niños. El Caminante también está conectado con la Secretaría de Salud para aquellas acciones que le competen a la autoridad territorial, tales como la identificación y la gestión de riesgos ambientales o cualquier otro tipo de actividades de tipo colectivo.
Esta experiencia muestra que, aunque los Caminantes son empleados de la red integrada de prestación y no de las EPS ni de la Secretaría de Salud, se puede lograr un nivel alto de interacción y de coordinación entre los tres. Un elemento importante que ha caracterizado esta experiencia es que la Secretaría de Salud ha ejercido un fuerte liderazgo para lograr un alto nivel de coordinación entre las acciones colectivas de naturaleza territorial, y las acciones individuales propias del enfoque de silos poblacionales. Además de esta experiencia, se pueden revisar otras como la de la IPS Horisoes en El Tambo (Cauca) o la de algunos municipios que lograron una buena alineación con las EPS para enfrentar el reto de la pandemia. Estas experiencias, surgidas dentro de un contexto de silos poblacionales, muestran que sí se puede avanzar para lograr enfrentar fenómenos de naturaleza territorial.
La propuesta del Modelo de Salud Preventivo y Predictivo presentada por el gobierno está basada en enfoque de silos territoriales y parte del supuesto de que este enfoque es incompatible con el de silos poblacionales, propio del aseguramiento. Este supuesto está sustentado en las evidentes fallas estructurales que no ha sido posible superar en casi treinta años del sistema actual. Y para su implementación parte de los Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales (EMIT), los cuales tienen una población asignada según su área de residencia y se integran con los Centros de Atención Primaria y estos a su vez se integran a las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Salud -RIITS. Para que no queden dudas del enfoque de silos territoriales, el documento no reconocido por el ministerio plantea que “(l)a territorialización es central para la estructuración de la transectorialidad…”.
Sin embargo, cabe preguntarse si es necesario reformar a fondo todo el sistema de salud para resolver un problema que no necesita una reforma a fondo, sino mas bien un abordaje diferencial: uno para los municipios pequeños que agrupan el 30% de la población y que están fuera de los grandes centros urbanos, y otro para el resto del país que es esencialmente urbano. En el primer caso el enfoque de silos territoriales tiene mucho sentido y no debería haber silos poblacionales, mientras que, en el segundo, se debe mejorar la interfase entre el enfoque de silos territoriales y el de silos poblacionales.
Las experiencias internacionales en los sistemas de salud basados en el enfoque de silos poblacionales muestran que sí es posible la complementariedad entre este enfoque y el de silos territoriales, es decir, no son inherentemente incompatibles. Los países de Europa Occidental que tienen modelos basados en aseguramiento, tales como Holanda, Bélgica o Alemania, no enfrentan este problema que hemos enfrentado en Colombia. Quizá la explicación sea muy simple: cada actor tiene claros sus roles y responsabilidades, y cuenta con las capacidades y competencias necesarias para ejecutar su tarea de manera completa y en coordinación con los demás actores. Esto demuestra que en Colombia se podría intentar un enfoque integrador entre los dos enfoques, al menos en la Colombia urbana, que representa el 70% de la población.
Lo que yo propondría (repito: en los municipios alejados que representan al 30% de la población total del país) es que el modelo de atención primaria y sus componentes basales, es decir, los EMIT y los CAPS, tengan su respectiva población cautiva (es decir, un enfoque de silos territoriales) dentro de un municipio o territorio funcional. Las RIITS cobijarían varios municipios y tendrían hospitales públicos de baja y mediana complejidad, y uno o dos centros de alta complejidad si la base poblacional los puede soportar. Si no, entonces la RIITS remitirá a cualquiera de los hospitales de alta complejidad que haya en las ciudades, sean públicos o privados. En este modelo, en cada territorio habría un solo pagador, el fondo territorial, y un solo prestador, la RIITS con sus respectivos hospitales y centros ambulatorios, CAPS y EMITs. Y para el resto del país (el 70% de la población total, que vive en los centros urbanos) seguiría funcionando el modelo de silos poblacionales, con un mejoramiento de la interfase con las entidades territoriales y de la coordinación entre aseguradores, para abordar los fenómenos de naturaleza territorial y colectiva.