Goce efectivo del derecho a la salud… ¿de enero a junio?
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD -Consultor en Sistemas de Salud
Twitter: @RamonAbelC
La propuesta de reforma del gobierno plantea acabar con las EPS porque representan una intermediación administrativa y financiera que, sumada al fin de lucro, generan una combinación de incentivos que las llevan a negar la prestación de servicios de salud a sus usuarios para obtener ganancias, lo que a su vez trae como consecuencia la violación sistemática del goce efectivo del derecho a la salud. Según este planteamiento, si se eliminan las EPS entonces desaparecerán las barreras de acceso y se hará realidad la promesa del gobierno de garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.
Este planteamiento parece razonable a primera vista, pero trataré de demostrar que no es cierto, y que, por el contrario, empeorará el problema que pretende remediar. La propuesta de sustituir las EPS (que es un esquema basado en silos poblacionales) por un esquema basado en silos territoriales (haga clic aquí si quiere saber qué son silos poblacionales y silos territoriales ) y con giros directos a las redes integradas e integrales territoriales, así como a los prestadores privados, es un modelo de compra de servicios que rápidamente agotará los recursos antes de finalizar cada año. A partir del momento en que se agoten los recursos y hasta el inicio del nuevo año, se dejará de prestar servicios o estos se prestarán sin que se puedan pagar. En consecuencia, los pacientes verán su derecho a la salud más vulnerado que en la actualidad, y los prestadores acumularán una cartera que superará ampliamente el problema que hoy tenemos de las deudas impagables del sistema de salud.
En el sistema actual las EPS, al igual que cualquier pagador en cualquier sistema de salud, cumplen una tarea que es, por definición, ingrata: hacer que los recursos de la salud alcancen hasta el final del año. Esta es una tarea titánica, si se tiene en cuenta que la presión sobre la UPC se aumenta cuando ingresan nuevas tecnologías al PBS sin un ajuste actuarialmente equilibrado, y a esto se suman inflación, devaluación, y la posibilidad que tienen los usuarios de exigir la protección de su derecho a la atención médica mediante la acción de tutela.
Las EPS tienen un ingreso que es rígido: la UPC. Si no hacen una buena gestión del riesgo se les acaba la plata antes de finalizar el año y no pueden pedirle más dinero a Adres. Pero aún si hicieran una buena gestión del riesgo y evitaran la aparición de la enfermedad, el volumen de necesidades de sus afiliados usualmente supera la disponibilidad de recursos, y es imposible satisfacer todas las necesidades al tiempo, lo que obliga a interponer ciertos controles al acceso a tratamientos, sobre todo los electivos. Esto no es un problema exclusivo de las EPS ni de Colombia; basta revisar el fenómeno de las listas de espera en Canadá [1], Reino Unido [2], Costa Rica [3], España [4], y otros países que son vistos como referentes en el debate actual sobre la reforma en Colombia.
Eliminar las EPS con el argumento de que ahora sí se va a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud es como matar al mensajero que trae malas noticias, como cuenta la historia de Tigranes, el emperador armenio que le cortó la cabeza al mensajero que le trajo la mala noticia que se acercaba Lúculo con un ejército invencible. Esta figura se conoce como “matar al mensajero por el mensaje”. En el caso de nuestro sistema de salud el mensaje es claro: los recursos para atender las necesidades de salud de los colombianos son finitos, como ocurre en todos los sistemas de salud del mundo. En consecuencia, garantizar el goce efectivo del derecho a la salud implica utilizar estos recursos con mucho cuidado para que no se acaben antes de tiempo. La mala noticia es esa: que hay que hacer rendir la plata hasta el final del año, y el mensajero de esa mala noticia es justamente la EPS, la que el gobierno quiere eliminar por ser portadora de tan mala noticia.
Es necesario señalar que las EPS realizan dos tipos de acciones para hacer que la plata les rinda hasta el final del año: las acciones virtuosas y las perversas. Las acciones virtuosas son las acciones de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, detección temprana, intervención oportuna y atención costo-efectiva de la enfermedad. Las acciones perversas son la negación de servicios, la interposición de barreras de acceso, el amordazamiento al médico para que no prescriba lo que el paciente necesita, y ya en lo administrativo, la glosa malintencionada y la dilación en los pagos. Obsérvese que las barreras de acceso tales como las listas de espera son acciones que están entre lo virtuoso y lo perverso, pues muchos sistemas de salud en el mundo, como los que mencioné anteriormente, las utilizan con toda transparencia, mientras que en otros casos sí pueden incrementar los riesgos para los pacientes y por ende los costos.
Ahora bien, una pregunta por resolver es: ¿Cuáles EPS son las que llevan a cabo acciones virtuosas para hacer rendir la plata, y cuáles son las que se valen de las acciones perversas? Esa respuesta se la dejo a la Superintendencia de Salud y a los demás entes de vigilancia y control, y continuo con mi argumento. La propuesta del gobierno de matar al mensajero por el mensaje no solo comete el error que cometió Tigranes, sino que ignora que muchas de las EPS que quiere eliminar sí están llevando a cabo acciones virtuosas para cumplir con la tarea titánica de hacer que la plata alcance. Eliminar ese capital humano y tecnológico que se ha construido por casi tres décadas es un error estratégico monumental, y asumir que las capacidades y competencias que han desarrollado estas EPS para hacer rendir la plata pueden ser transferidas fácilmente a unos fondos regionales públicos, o que pueden ser sustituidas por unas juntas de pares, es una subestimación del reto operativo y tecnológico que implica la gestión del riesgo.
Ahora bien, supongamos que estos fondos regionales inician sus labores como pagadores delegados por la Adres, y que para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud van a distribuir sus recursos por dos vías: a los prestadores públicos les transferirán un presupuesto histórico, basado en sus costos y no en los servicios que prestan, y a los prestadores privados les pagarán bajo la modalidad de pago por servicio (fee-for-service, o el mal llamado “pago por evento”), para evitar los pagos prospectivos bajo el supuesto que estimulan las acciones perversas para controlar costos. Esta explosiva combinación de modalidades de pago llevará a un crecimiento acelerado de la capacidad instalada de la red pública y de la facturación de los prestadores privados.
El incremento de capacidad instalada en la red pública surgirá como consecuencia de definir los presupuestos con base en sus costos de funcionamiento y de inversión, política inspirada en la buena intención de subsidiar la oferta y no la demanda. Dicho sea de paso, esta política está plenamente justificada en los hospitales de primer nivel en los municipios donde son el único prestador, y en aquellos municipios más alejados de los grandes centros urbanos. Pero en los hospitales públicos de mediana y alta complejidad que están ubicados en centros urbanos sería menos recomendable. ¿Por qué? Veamos: Si bajo la lógica del subsidio a la oferta un hospital público se vuelve más eficiente y termina ahorrando recursos, al año siguiente le recortarán su presupuesto. En cambio, si contrata más personas, compra más equipos y amplía más su capacidad instalada, tendrá cómo justificar un incremento en su presupuesto para el siguiente año, sin importar si produce más servicios o, peor aún, sin importar si produce o no más salud y bienestar. Esta dinámica ya se había comprobado en las décadas de los setenta y ochenta, y precisamente por eso se inició una reforma al financiamiento de los hospitales públicos con la Ley 10 de 1990 y luego la Ley 100 de 1993 con la entonces famosa transformación de subsidios de oferta a subsidios de demanda.
Y en el sector privado, pagar por cada servicio prestado (fee-for-service) para evitar los pagos prospectivos por los incentivos que generan hacia la adopción de acciones perversas, generará un problema de incremento sustancial en los costos de la prestación. Esto es predecible porque el pago por servicio lleva inmersos tres efectos negativos: 1) estimula al prestador a producir un mayor volumen de actividades sin que necesariamente se generen mejores resultados en salud; 2) no genera incentivos para coordinar la atención entre dos o más prestadores; y 3) no genera incentivos para realizar acciones de promoción de la salud o prevención de la enfermedad, tanto prevención primaria como secundaria y terciaria. Basta revisar la literatura internacional sobre los efectos del pago por servicio, y para quienes solo creen en lo que ocurre en Colombia, les sugiero revisar la experiencia del pago por actividades no-POS desde Fosyga, antes de que se instauraran los presupuestos máximos en 2020. No se puede repetir esta nefasta experiencia.
¿Qué pasará entonces si los fondos regionales, además de que carecen de capacidades y competencias para hacer que la plata rinda hasta diciembre, no adoptan mecanismos de pago prospectivos y todo lo pagan bajo pago por servicio? Muy sencillo: pagarán facturas hasta que se les acabe la plata. Los que alcanzamos a vivir el sistema de salud antes de la Ley 100 recordamos que los hospitales públicos se quedaban sin presupuesto en septiembre u octubre, y sufrían los últimos meses del año sin adiciones hasta que llegaba el nuevo año. Y los contratistas privados que le prestaban servicios al Seguro Social también sabían que a final de año se acababa la plata. Es decir, había derecho a la atención en salud hasta septiembre u octubre. Pero en la dinámica actual del gasto en salud, con los costos crecientes y la efectividad de la acción de tutela, me atrevo a vaticinar que el goce efectivo del derecho a la salud llegará, a lo sumo, hasta junio. De julio en adelante, se acumulará una cartera impagable y una represa de atenciones que costará muchas más vidas que las actuales barreras de acceso, por lo cual, no me cabe duda, la violación sistemática del derecho a la salud se empeorará, en vez de resolverse.
[1] https://www.fraserinstitute.org/studies/waiting-your-turn-wait-times-for-health-care-in-canada-2021
[2] https://www.ft.com/content/80f2b824-13a2-4931-bfcf-7e811cf78d5e
[3] OCDE (2017). Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: Costa Rica, evaluaciones y recomendaciones. Disponible en: https://www.oecd.org/els/health-systems/Estudios-OCDE-sobre-los-Sistemas-de-Salud_Costa-Rica_Evaluación-y-Recomendaciones.pdf
[5] Castaño RA, López A, Marín F, Moreano D, Prada S (2021). Modalidades prospectivas de pagos en salud: una propuesta de taxonomía. Documentos PROESA #22.