Observaciones al decreto 441-2022
Por
Ramón Abel Castaño
Alvaro López
Francisco Rafael Marín
Danny Moreano
Sergio Iván Prada
El decreto 441 de 2022 es un avance importante y largamente esperado sobre la normatividad vigente en materia de relaciones contractuales y acuerdos de voluntades entre pagadores y prestadores. El surgimiento de modalidades de pago prospectivas durante los últimos 10 años en el sector hacía necesario crear el espacio jurídico que permitiera reducir el riesgo legal que se cernía sobre dichas modalidades, cuando se las señalaba de ser “capitas disfrazadas” para hacerle el esguince a la Ley 1438 en su artículo 52.1.
Durante más de cuatro años el Ministerio de Salud y Protección Social intentó actualizar la norma vigente de acuerdos de voluntades, pero por diversas razones se abandonaba una y otra vez esta intención, hasta que por fin se expidió esta esperada norma. No obstante, su redacción presenta algunos aspectos que vale la pena comentar para que sean tenidos en cuenta en regulaciones siguientes que se deriven de este decreto. A continuación, nuestros comentarios sobre los aspectos del decreto que requieren consideración especial y que se basan en nuestro trabajo Modalidades prospectivas de pagos en salud: una propuesta de taxonomía Documentos PROESA #22 ISSN: 2745-2999 (En línea) sobre modalidades prospectivas de pagos en salud.
A continuación las observaciones encontradas:
- Artículo 2.5.3.4.1.3 Definiciones.
o Mecanismos de ajuste de riesgo: El ajuste de riesgo consiste en ajustar los pagos prospectivos hacia arriba o hacia abajo teniendo en cuenta las características de los pacientes que implican un mayor o menor consumo de recursos. El ajuste de riesgo ex-ante, en conjunto con los mecanismos ex-post (entre otros: franja de riesgo, protección frente a desviaciones extremas del costo y exclusiones de riesgo), conforman las medidas de protección frente al riesgo. La definición no especifica cuáles son los mecanismos de ajuste de riesgo, lo cual deja a libertad de las partes definir qué mecanismos usar dentro del abanico de posibilidades de mecanismos de ajuste ex-ante y ex-post. Sin embargo, la definición confunde porque al referirse al ajuste de riesgo pareciera limitarse al ajuste ex-ante, cuando debería referirse a los mecanismos de protección frente al riesgo en general.
o Pago prospectivo. En esta definición hay un problema de redacción con la frase, “…que tienen características similares en su proceso de atención”, pues no queda claro si se refiere a "conjunto de servicios y tecnologías", o a "caso, persona o global". Si se refiere a lo primero, no es correcta la definición porque el conjunto de servicios y tecnologías son diferentes en las modalidades que integran el ciclo de atención. Al restringirlas a que tengan características similares, las está asimilando a los pagos prospectivos por componente del servicio.
o En la definición de riesgo primario utiliza el concepto de “evento”, lo cual crea confusión con el "pago por evento" que define después. El término correcto es episodio.
o La definición de riesgo técnico fusionó las dos definiciones de la última versión del borrador, que separaban riesgo técnico de utilización y riesgo técnico de morbilidad evitable. Adicionalmente, dejó el término “factores no previsibles” que se mencionaba en la definición de riesgo técnico de morbilidad evitable. Nuestra recomendación para la definición era “la variación en la utilización de recursos en la atención en salud que no está soportada en la evidencia, y la variación en la ocurrencia de complicaciones o en la severidad, potencialmente evitables, y que afecta financieramente a quien asume este riesgo. Esta definición no utilizaba el término “factores no previsibles”. El incluir este término en la definición de riesgo técnico da a entender que este no es responsabilidad del prestador pues su naturaleza no previsible lo ubica, por definición en el concepto de riesgo primario. El término “factores no previsibles” distorsiona la definición de riesgo técnico y debilita la esencia de los pagos prospectivos en cuanto a trasladar el riesgo técnico al prestador.
o Adicionalmente, en la definición de riesgo técnico se menciona el concepto "severidad" y no "severidad evitable". La severidad no evitable está en la definición de riesgo primario, pero en la definición de riesgo técnico debió quedar "severidad evitable" puesto que es aquella que el prestador puede modificar con modelos de acceso oportuno cuando ocurren las condiciones médicas o los episodios dentro de estas.
- Artículo 2.5.3.4.2.2, numeral 4.
En los pagos individuales no es necesario definir la población de referencia porque no hay transferencia de riesgo primario de incidencia. Solo se necesita la base de datos poblacional para verificar la elegibilidad del paciente, aunque lo normal es que este venga con una autorización de la EPS. Ahora bien, no está claro si por “individual” y por “colectiva” se hace referencia a intervenciones del PBS vs las de salud pública, o se refiere a las definiciones que introdujo el ex-Ministro Alejandro Gaviria para referirse a no PBS y PBS.
- Artículo 2.5.3.4.2.2, numeral 7.
Según este artículo, todos los prestadores tienen que estar incorporados en una RIPSS habilitada por la EPS. Este texto universaliza por defecto las RIPSS, lo cual no va a ocurrir en un mes.
- Artículo 2.5.3.4.2.3.
o Aunque no lo dice explícitamente, los pagos individuales (numeral 1) no implican transferencia de riesgo primario de incidencia pues se definen como pago “individual por caso”.
o La integralidad del ciclo de atención es criterio necesario para entender las diferentes modalidades de pago. Aunque en los considerandos del decreto se menciona que “…es necesario actualizar las modalidades de pago a aquellas enfocadas en la atención integral del usuario”, los pagos prospectivos por componentes del servicio (por ejemplo, por medicamentos o por ayudas diagnósticas), perpetúan y profundizan la fragmentación de la atención.
o La definición de pago global prospectivo (numeral 2) no necesariamente reconoce la transferencia de riesgo primario de incidencia, pero al menos crea la categoría y aclara la inseguridad jurídica asociada a estos pagos. La definición habla de una “suma fija global” lo cual la diferencia de la capitación (numeral 3) porque esta se define como “una suma fija por usuario”.
o En las definiciones de pagos individuales y globales faltó incluir los pagos por grupo de riesgo. Si bien las categorías incluidas son enunciativas y no taxativas, es importante equilibrar las señales en la norma, en el sentido de alinear los pagos con las necesidades en salud de las personas para lograr la integralidad en la atención.
o La definición de “pago por evento” (numeral 4) perpetúa este término incorrecto para referirse al concepto de fee-for-service. En las versiones de borradores anteriores se hacía el esfuerzo por abandonar este término e introducir el término correcto de pago por servicio. Además, en otros apartes utiliza el término “evento” para referirse a episodio de atención, lo cual, aunque es correcto, confunde aún más cuando se utiliza para referirse al pago por servicio.
- Artículo 2.5.3.4.2.4, parágrafo
No tiene sentido incluir nota técnica en pago por servicio. Aunque lo deja optativo, esta frase inicial del parágrafo no tiene sentido.
- Artículo 2.5.3.4.2.5.
El concepto “valor” como mejores resultados en salud por cada peso utilizado, no está incluido en las definiciones. En la memoria justificativa, se plantea la “necesidad de migrar de los tradicionales mecanismos de pago basados en volumen a modalidades prospectivas basadas en valor”. En el Artículo 2.5.3.4.1.3 (definiciones) se precisa el concepto de pago prospectivo, mas no así el de modalidades prospectivas basadas en valor. El concepto se retoma en el Artículo 2.5.3.4.2.5 (de los incentivos y pagos basados en valor), pero al no existir una definición previa, se crea confusión porque en el resto del articulado el concepto de “valor” se refiere a dinero.
La definición explícita de Valor es importante para darle fuerza a la obtención de resultados en salud y a la utilización óptima de los recursos en la atención de las diferentes condiciones médicas, que es lo que se conecta directamente con la Ley Estatutaria y la PAIS. También es fundamental para apalancar el concepto de ciclo de atención, que es el primer criterio de la taxonomía propuesta.
- Artículo 2.5.3.4.5.4.
Si la referencia a otro prestador es autorizada por el prestador original a cuyo cargo está el pago prospectivo, y este prestador original puede auditar la pertinencia de los servicios prestados, es razonable el recobro. Pero si la EPS remite al paciente a otro prestador sin conocimiento del prestador original, debería protegerse al prestador original del potencial riesgo técnico generado por el otro prestador y que el prestador original no pueda gestionar.
- Artículo 2.5.3.4.7.4.
Este artículo elimina de tajo las autorizaciones para todos los casos. Sin embargo, en el tercer párrafo dice “Cuando se requiera autorización…” Entonces es claro que no las está aboliendo, pero la redacción es contradictoria.
Esperamos que estas observaciones sean tenidas en cuenta por el ente regulador, y que contribuyan a madurar el debate sobre las modalidades prospectivas de contratación en salud, siempre buscando que se mejore la integralidad en la atención al usuario, para generar más valor por cada peso utilizado.