Sistema de Salud de Costa Rica: ¿un modelo a seguir?
Crónica de una visIta de exploración
Por: Ramón Abel Castaño, MD PhD -Consultor en Sistemas de Salud
Twitter: @RamonAbelC
El sistema de salud de Costa Rica ha cobrado protagonismo recientemente en el debate sobre la reforma en Colombia, como un modelo a seguir. Pero una mirada más profunda a su modelo permite identificar grandes diferencias que hacen difícil su aplicación en nuestro país. En este artículo explicaré porqué, y me basaré en datos, documentos y opiniones de expertos, pero también en mis propias indagaciones, pues ante este creciente interés decidí visitar Costa Rica para conocer el sistema de salud en mayor detalle, por mi propia cuenta y de primera mano, conversando con la gente en la calle y con personas del sector, y visitando algunos centros de atención.
No cabe duda de que Costa Rica muestra un desempeño envidiable en indicadores de salud para un país de ingreso medio, como lo analizan Barr y Marmot. [1] La clave de este éxito, por supuesto, no es ningún secreto: el país ha puesto la salud pública en el centro, con una política pública basada en la atención primaria, con unos desarrollos muy importantes en lo local y comunitario, un enfoque de silos territoriales, y acciones claras sobre los determinantes sociales de la salud, en especial la educación. [2] Estas características coinciden con el discurso de nuestro gobierno, centrado en la atención primaria y en las redes integradas, lo que hace que el sistema de salud de Costa Rica sea un referente muy relevante para el debate actual sobre la reforma.
Para comenzar mi análisis, primero veamos los indicadores grandes de ambos sistemas para tener una idea de las similitudes y las diferencias. Con base en datos de la OCDE que descargué el 14 de diciembre, encuentro que Costa Rica tiene indicadores de expectativa de vida al nacer (gráfico 1), mortalidad materna (gráfico 2) y mortalidad evitable (gráfico 3) claramente mejores que los de Colombia. Podría ilustrar otros indicadores, pero no quiero saturarlos con gráficos y estadísticas que confirman lo que muestran estos tres indicadores.
Ahora veamos cómo se comporta el gasto en salud. El gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) se muestra en el gráfico 4, y allí se ve que ambos países están en un rango similar, pero en Costa Rica se ha mantenido estable mientras que en Colombia viene aumentando. Mientras en 2010 Colombia gastaba una menor proporción de su PIB en salud que Costa Rica, a partir de 2016 lo supera y para 2020 es claramente superior y continúa creciendo.
Sin embargo, el gasto total en salud en términos percápita muestra que en ambos países crece. El gráfico 5 muestra que Costa Rica gasta más que Colombia y que en ambos países el gasto total percápita viene creciendo, con una tendencia hacia la convergencia. Este gráfico está expresado en unidades de poder adquisitivo (PPP) constantes, lo cual permite analizar el gasto sin las distorsiones de la inflación ni de la tasa de cambio.
Ahora bien, la protección financiera, uno de los puntos fuertes del sistema colombiano, muestra resultados menos favorables para Costa Rica. El gráfico 6 muestra que el gasto de bolsillo como proporción del gasto total en salud es mayor en Costa Rica que en Colombia, aunque ambos países muestran una tendencia en al descenso. Cabe aclarar que el gasto de bolsillo es aquel en el que incurren los hogares cuando reciben servicios de salud o compran medicamentos o insumos por su cuenta, lo cual quiere decir que los seguros voluntarios no se incluyen dentro del gasto de bolsillo.
El gasto en seguros voluntarios por su parte también muestra diferencias importantes. El gráfico 7 permite ver que, aunque en Colombia es mucho mayor que en Costa Rica, en este último viene creciendo, lo que refleja la intención de muchos hogares de tener una cobertura paralela al sistema público.
Podríamos concluir entonces que Costa Rica gasta más en salud que Colombia, proporciona menos protección financiera a los hogares, pero posiblemente los recursos dedicados a salud se gastan de manera mucho más eficiente que en Colombia, al menos en términos de lograr un mejor nivel agregado de salud. ¿Cómo se explica esto? Atul Gawande, el famoso médico estadounidense e influyente líder de opinión en temas de política sanitaria, se hace la misma pregunta en un artículo que recomiendo, y del cual voy a extraer algunos elementos para mi argumentación.
Pero antes de explicar cómo se logra esto, miremos la estructura y funcionamiento del sistema de salud de Costa Rica para empezar a entender estas diferencias. Como lo explica Luis Gonzalo Morales [3] en su columna reciente en El Espectador , la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) se creó en 1941 con una lógica similar a la del Instituto del Seguro Social en Colombia, pero la CCSS adquirió predominancia sobre los demás subsistemas y terminó siendo monopolio en el sector contributivo y después extendiendo su cobertura a trabajadores informales e indigentes. En términos prácticos, la CCSS es un pagador único y está totalmente separado del Ministerio de Salud. Pero además es la dueña y operadora de la red prestadora, y la empleadora de la mayor parte del talento humano en salud del país. Existe una red paralela para accidentes de tránsito y laborales, el Instituto Nacional de Seguros, pero su participación es pequeña.
La CCSS recauda los aportes a salud de los trabajadores y patronos del sector formal, de los trabajadores independientes que se afilian por su cuenta, de los pensionados y de los asegurados por cuenta del Estado. Esta última categoría es similar a nuestro régimen subsidiado porque el Estado le paga a la CCSS la afiliación de personas pobres que sean elegibles de acuerdo a un análisis de su nivel de pobreza, que no es exactamente una encuesta SISBEN. La cobertura de la CCSS se ha mantenido en los últimos 4 años cercana al 91%, [4] lo que significa que existen cerca de 460.000 personas no aseguradas, que representan el 9% de la población. El gráfico 8 muestra la distribución porcentual de estos subgrupos de afiliados, en nuestra terminología colombiana. Más adelante explicaré qué implica el estatus de no asegurado para el acceso a los servicios de salud.
Gráfico 8. Distribución de la población según afiliación a la CCSS
Ahora bien, lo realmente interesante del sistema de salud de Costa Rica es la prestación. El sistema está organizado bajo la lógica de silos territoriales , es decir, la población se distribuye por áreas geográficas o territorios, y dentro de cada territorio la población se distribuye entre los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS). Estos EBAIS son la columna vertebral del sistema, y su estructura y funcionamiento son bastante similares a lo que plantea el modelo de Aracataca con los EMIT. Cada EBAIS está compuesto por un médico general, una auxiliar de enfermería y un ATAP, o Asistente Técnico en Atención Primaria (algo así como un promotor, o un auxiliar de salud pública), y tiene a su cargo una población entre 4.000 y 5.000 personas, o sea entre 1.000 y 1.500 hogares. Esta población, repito, se asigna por territorios, lo cual quiere decir que la población de un territorio dado, a cargo de un EBAIS, solo puede consultar a ese EBAIS y no a otro.[5] Si se trata de una urgencia, puede acudir a las clínicas que también están distribuidas por territorios, cubriendo poblaciones de varios EBAIS.
Los EBAIS son la materialización de los ideales más sublimes de la atención primaria en salud: conocen a su población asignada, con la cual establecen relaciones de largo plazo; abordan la salud con una visión integral, no solo del individuo sino de su familia y su entorno; proveen acceso rápido a la atención; e incluyen el análisis de los determinantes sociales de la salud y acciones directas o intersectoriales para abordarlos. El ATAP es quien usualmente está en campo visitando las familias, recolectando información sobre riesgos individuales y colectivos, aplicando vacunas, facilitando el acceso a tamizajes, y sirviendo de puente entre las necesidades de la comunidad y la atención médica o de enfermería que requieran. No es un agente suelto cumpliendo metas por cumplir, ni depende del municipio, sino que es un miembro clave del EBAIS pues interactúa permanentemente con el médico y la enfermera de su equipo para apoyarlos en el frente comunitario y para lograr las metas que se han definido desde los niveles superiores de la CCSS.
El EBAIS tiene una sede física que en su mínima expresión es un centro de salud con un solo EBAIS, pero también hay centros de salud donde operan varios, e incluso pueden tener servicios de urgencias. En estas sedes cada EBAIS atiende la consulta de puerta de entrada, tanto de enfermería como de medicina de su población asignada. Allí también tiene su base el ATAP y periódicamente se reúnen a evaluar su desempeño y el logro de las metas. Esta evaluación de desempeño es otro punto crítico, porque desde los niveles superiores de la CCSS se evalúan indicadores de resultados en salud y de coberturas en vacunaciones, tamizajes y otras actividades. Esto hace que cada EBAIS sienta una responsabilidad directa por los resultados en su población asignada, y dentro de esa lógica los tres miembros del equipo interactúan permanentemente para responder, por todos los medios posibles y de manera oportuna, a las necesidades en materia de salud de dicha población.
El grado de apropiación de los EBAIS por las comunidades es muy alto, como lo relata Gawande de manera amena en su crónica. En este sentido, hubo dos hallazgos que me llamaron la atención y que dan cuenta de este grado de apropiación: la baja rotación de los médicos generales y la protección de la que gozan los equipos cuando están en comunidades con riesgos de criminalidad. En cuanto al primer hallazgo, me llamó la atención que a medida que el médico pasa más años en su EBAIS, los usuarios van desarrollando una mayor fidelidad, tanto que cuando el médico sale de vacaciones y la CCSS envía un reemplazo para cubrirlo, es común que no acudan a consulta y prefieran esperar a que el médico regrese. Además, esta fidelización ocurre porque los médicos generales ven su labor en los EBAIS como una opción de carrera de largo plazo, en parte porque es difícil pasar a residencia para especializarse, pero en parte también porque encuentran un entorno de práctica clínica satisfactorio. Y el segundo hallazgo que me sorprendió fue que, en zonas de alta criminalidad en barrios marginales, donde existen problemas similares a los de nuestras ciudades (microtráfico, bandas, fronteras invisibles), los miembros del EBAIS son respetados y protegidos para que circulen sin ninguna restricción.
Esta estructura y forma de operar de los EBAIS ha permitido una alta resolutividad de las necesidades de las personas, lo cual es una muy buena noticia. Sin embargo, en la mediana y alta complejidad las cosas no se ven tan bien como en el nivel básico. En primer lugar, cuando un paciente requiere servicios de mediana y alta complejidad, tanto ambulatoria como hospitalaria, es necesario que sea remitido por su EBAIS, a menos que se trate de una urgencia. Pero la capacidad resolutiva en la mediana y alta complejidad es limitada, lo que genera el problema de listas de espera, que se puede comprobar fácilmente preguntando a la gente en la calle cuánto tienen que esperar para una cirugía electiva, para una endoscopia, o para una cita a especialista. El cuello de botella es la oferta de especialistas dentro de la CCSS, que no crece al mismo ritmo del crecimiento de la demanda. [6] Esto, inevitablemente, genera listas de espera, que por lo general se gestionan con criterios técnicos y un alto nivel de rendición de cuentas para minimizar el riesgo de una mayor morbilidad evitable que termine generando mayores costos.
El nivel de aceptación de las listas de espera se evidencia con dos hallazgos: el primero es la existencia de una Unidad Técnica de Lista de Espera (UTLE), que se encarga de gestionar el racionamiento en el acceso a cirugías electivas, consulta externa especializada y procedimientos. Esta unidad tiene su reglamento y sus procedimientos claramente definidos, que son de dominio público. El otro hallazgo es la percepción entre el público de los tiempos de espera como algo normal, a lo que todos están acostumbrados, hasta límites que serían inaceptables en Colombia. Dos y tres años para consultas a especialistas, hasta diez años para cirugías electivas. Puede que las cifras más altas que me contaron sean casos aislados, pero la gente tiene claro que en la CCSS hay que esperar mucho tiempo para acceder a atención especializada, y por esa misma razón crece en paralelo una oferta privada donde las personas pagan de su bolsillo o buscan seguros voluntarios para llenar los vacíos que deja la CCSS. Esto está creando, según el informe de la OCDE, [7] un sistema paralelo privado que amenaza la equidad en el acceso, pues además de que hay oferta limitada de especialistas, estos prefieren trabajar en el sector privado donde obtienen mejores ingresos.
Pero a pesar de considerarlo algo propio de su sistema, se evidencia un descontento creciente con las listas de espera que se manifiesta con el incremento acelerado de los recursos de amparo, el equivalente a nuestra acción de tutela. Aunque este recurso de amparo no es tan eficaz como la tutela en cuanto a hacer exigible y justiciable el derecho, es claro que cada vez es más utilizado para acortar los tiempos de espera en la lista. Los mismos magistrados de la sala constitucional reconocen este problema y señalan, igual que en Colombia, que la mayoría de recursos de amparo son por tiempos de espera [8] para cirugías electivas, consultas a especialistas y procedimientos.
El otro problema que identifiqué es el de los no asegurados. Como mencioné al principio de este escrito, cerca de 460.000 personas no están afiliadas a la CCSS, la mayoría de ellos porque están en el sector informal de la economía y no tienen dinero suficiente para pagar la cuota mensual de afiliación, pero tampoco son lo suficientemente pobres para poderse beneficiar del seguro por cuenta del Estado. La situación de la persona que me prestó el servicio de transporte durante mi visita refleja una realidad muy común: sus ingresos como conductor informal no son suficientes para pagar los aportes mensuales que le exige la CCSS. Como es una persona joven y sana, prefiere no afiliarse. Pero cuando tiene alguna necesidad en salud le toca postergar una consulta o ir a la farmacia del barrio a buscar una solución ilusoria. Cuando el proceso se empeora, llega un punto en el que ya no puede postergar más su necesidad y va a consultar al EBAIS. Como no es asegurado por la CCSS, el EBAIS le cobra por anticipado el valor de la consulta, y cualquier ordenamiento que se genere a partir de esa consulta (medicamentos, ayudas diagnósticas, terapias, etc) los tiene que cubrir por su cuenta.
Cuando el costo de estas prestaciones es bajo, el trabajador informal lo paga y posiblemente resolverá su necesidad sin un impacto financiero mayor. Pero cuando la postergación de una consulta oportuna termina en un episodio agudo, no hay más remedio que consultar al servicio de emergencias. Si en el triaje es considerado una emergencia o urgencia, el paciente recibe toda la atención que requiera tanto en el servicio de urgencias como de hospitalización, si la llega a requerir. Pero una vez superado el episodio, el prestador emite una factura que el no asegurado debe pagar de su bolsillo. Cuando esto le ocurre a una persona de bajos ingresos, el impacto en su bolsillo es muy alto, por lo cual casi siempre enfrentan dificultades para pagar, así sea a plazos, y, en consecuencia, el recaudo efectivo de estas deudas es bajo.
Ahora bien, si la necesidad no necesariamente se convierte en urgencia pero sí en una condición crónica que afecta la calidad de vida, el no asegurado puede afiliarse a la CCSS como trabajador independiente, si calcula que sus aportes mensuales le salen más baratos que obtener la atención médica pagando directamente de su bolsillo. Esta dinámica era bien conocida en Colombia durante décadas del Seguro Social y aún después de la reforma de 1993, y solamente se resolvió cuando se logró una cobertura de aseguramiento casi universal. Este fenómeno de quedarse por fuera del sistema mientras se está sano y afiliarse cuando se enferma, se conoce en economía de la salud como el problema del “free rider” o el polizón, y contribuye al desequilibrio actuarial de los modelos de aseguramiento.
Sin embargo, para responder a esta necesidad, especialmente en condiciones de alto costo como el cáncer o las enfermedades autoinmunes, el gobierno creó esquemas de acceso gratuito para que personas no aseguradas pudieran obtener sus tratamientos. Estos esquemas sin embargo son una solución parcial al problema pues solamente están enfocados en ciertas patologías, mientras que otras no incluidas no gozan de dicho acceso.
Un tercer hallazgo que me llamó la atención fue la ausencia de programas integrales en mediana y alta complejidad, al menos en los términos de los programas que conocemos en Colombia. Tuve la oportunidad de conversar con una médica pediatra en un centro ambulatorio, que manejaba niños con asma sin contar con un equipo interdisciplinario ni con herramientas para mejorar la adherencia al tratamiento. Solamente a base de consultas periódicas trataba de obtener los mejores resultados para los niños asmáticos, y me confirmó que esa era la manera usual de manejar pacientes con condiciones crónicas. En condiciones crónicas de adultos que requieren atención ambulatoria de mediana y alta complejidad se encuentra el mismo problema, y se dificulta aún más cuando un mismo paciente presenta comorbilidades o complicaciones por daño de órgano blanco que involucran dos o más especialidades. Aclaro que estas son evidencias anecdóticas, y aunque ilustran problemas en la atención en mediana y alta complejidad, al parecer también hay experiencias de programas integrales. Pero la existencia o no de estos programas, así como su integralidad, al parecer dependen más de la iniciativa de cada hospital y de sus directores, lo cual le da a estos programas un carácter mas hospitalo-céntrico que los programas en Colombia, que son de vocación mucho más ambulatoria.
¿Qué lecciones y reflexiones me deja esta visita para nuestro sistema de salud en Colombia? La primera reflexión es sobre la obviedad de la estrategia de atención primaria como camino hacia los mejores resultados en salud, entendiendo la salud como fenómeno agregado. Este camino es obvio, pero en Colombia no es viable. Es obvio, y Costa Rica lo demuestra, pero su claro énfasis en la salud pública y la atención primaria contrasta con una atención curativa en la mediana y alta complejidad que presenta barreras de acceso que serían inaceptables en Colombia. Los voceros de nuestro gobierno consideran que dar citas de especialistas a tres o seis meses es una violación sistemática al goce efectivo del derecho a la salud, pero la realidad de Costa Rica parece mucho más dura. Si los costarricences tuvieran a la mano la acción de tutela como opera en Colombia, que es mucho más efectiva que el recurso de amparo, seguramente los tiempos de las listas de espera no serían tan largos, pero a costa de que el sistema se viera forzado a aumentar su capacidad resolutiva en la mediana y alta complejidad. Este mayor gasto en mediana y alta complejidad generaría una enorme presión sobre el presupuesto de la CCSS o sobre la economía en general pues requiere una fuente de financiación por la vía tributaria. Sin embargo, la CCSS responde a las listas de espera de manera episódica, contratando recurso extra o contratando con prestadores privados, solución que solo es temporal y depende de la disponibilidad de recursos en el corto plazo.[9]
Si el gobierno implementara en Colombia el modelo de Aracataca tal como está planteado, rápidamente se agotaría por falta de financiamiento, pues la protección del derecho a la salud en Colombia, como la ha establecido la Corte Constitucional, se entiende bajo una perspectiva individual de acceso a la atención curativa, y no desde una perspectiva colectiva de salud agregada. El efecto de la jurisprudencia de la Corte Constitucional en cuanto a la protección del derecho a la salud no ha hecho más que reforzar un círculo vicioso entre atención curativa y desfinanciación de la atención primaria. Esta dinámica está oculta porque mientras los ganadores son visibles (los pacientes que tienen acceso vía tutela), los perdedores no son visibles (los usuarios del nivel básico), pues este es contratado por capitaciones cada vez más apretadas e insuficientes.
Si Colombia quisiera hacer una apuesta verdadera por la atención primaria y lograr mejorías sustanciales en los indicadores de salud agregada, tendríamos que apartarnos de la lógica individualista, curativa y garantista de la Corte Constitucional. Lastimosamente el momento histórico ya pasó, y mientras Cuba y Costa Rica tomaron esa decisión a tiempo, el resto de América Latina solo se preocupó por la seguridad social de los trabajadores formales y un modelo de caridad para el resto, mientras los hogares de altos ingresos gozaban de sistemas privilegiados que profundizaban las brechas de inequidad.
Mas allá de este problema de subfinanciamiento por énfasis en atención curativa, hay una dificultad operativa en la implementación del modelo de atención primaria al estilo EBAIS de Costa Rica, y es la presencia del modelo de aseguramiento vigente, que separa las personas por silos poblacionales. En mi artículo sobre este punto señalo que estos dos enfoques no son inherentemente incompatibles, pero el gobierno considera que sí lo son. La propuesta del gobierno es eliminar el modelo de separación de personas por silos poblacionales (léase eliminar las EPS) y reagruparlas por silos territoriales (léase Fondos Regionales, que agrupan territorios a cargo de redes integradas e integrales territoriales -RIITS, que incluyen microterritorios a cargo de los EMIT).
Pero ya vemos que la experiencia de Costa Rica no es tan buena en la mediana y alta complejidad. En este sentido, pareciera que hubiera una dicotomía entre el enfoque de silos territoriales y el de silos poblacionales: mientras el primero es muy bueno en atención primaria pero no tanto en mediana y alta complejidad, el segundo parece ser lo inverso: mejor en mediana y alta complejidad, pero no tan bueno en atención primaria. El gobierno ha propuesto que las EPS se vuelvan RIITS, pero ¿incluyendo los EMITs y los CAPs, o solamente en la mediana y alta complejidad? Luis Gonzalo Morales propone que Savia Salud y Capital Salud evolucionen hacia RIITS pero solo con la población de régimen subsidiado que hoy tienen; y el régimen contributivo? ¿La necesaria abolición de los silos poblacionales que plantea el gobierno llevaría entonces a que las EPS Savia Salud y Capital Salud absorban la población de las EPS contributivas actuales? Por supuesto que estas preguntas no se pueden responder hasta tanto el gobierno publique su proyecto de ley, pero vale la pena hacer estas reflexiones para moldear la discusión que se vaya a dar en su momento.
Por último, el enfoque de silos territoriales, que es eje central del modelo de Aracataca, y su consecuente abolición del enfoque de silos poblacionales, que es propio del actual modelo, implicaría una pérdida muy costosa en materia de programas especializados, tales como VIH, enfermedad renal crónica, artritis reumatoide, hemofilia, entre otros. La experiencia de Costa Rica muestra programas mucho más débiles y centrados en el hospital, lo cual hace una gran diferencia en la gestión del riesgo técnico porque el gran reto de estos programas no es atender la consulta del especialista y entregar los medicamentos de alto costo, sino evitar las complicaciones agudas y crónicas potencialmente evitables y gestionar la pertinencia en la utilización de los medicamentos de alto costo. Cuando estos programas son centrados en el hospital se vuelven un satélite de la lógica curativa y de episodios agudos, mientras que los programas al estilo colombiano son concebidos desde una lógica opuesta: evitar la hospitalización a toda costa. Esto supone un desarrollo muy sofisticado de estrategias de adherencia al programa y a la terapia farmacológica y no farmacológica, donde la curva de aprendizaje de los equipos interdisciplinarios juega un papel muy importante. Este valioso aprendizaje terminaría atomizado en RIITS, en perjuicio de los pacientes que hoy se benefician de estos programas.
Para concluir, como muchos analistas han señalado, un sistema de salud no se puede copiar de un país a otro porque hay variables de contexto y de la evolución histórica que no son reproducibles. Para el caso del sistema de salud de Costa Rica, hay variables propias de su evolución histórica y de su contexto actual que no son reproducibles en Colombia. Sus buenas lecciones en atención primaria deben ser tenidas en cuenta, pero tendremos que pensar en algo diferente para nuestro país que nos permita construir sobre lo construido.
[1] Barr EC, Marmot M. (2021). Liderazgo, determinantes sociales de la salud y equidad en la salud: el caso de Costa Rica. Rev Panam Salud Publica. 45:e101. https://doi.org/10.26633.RPSP.2021.101
[2] Gawande A (2021). Costa Ricans live longer than we do. What’s the secret? The New Yorker- Disponible en: https://www.newyorker.com/magazine/2021/08/30/costa-ricans-live-longer-than-we-do-whats-the-secret.
[3] Morales LG (2022). ¿Se podría reemplazar el modelo de salud colombiano por el de Costa Rica? El Espectador. Disponible en: https://www.elespectador.com/bogota/opinion-luis-gonzalo-morales-se-podria-reemplazar-el-modelo-de-salud-colombiano-por-el-de-costa-rica-noticias-bogota-hoy/
[4] Programa Estado de la Nación (2022). Estado de la Nación 2022. Pag 119. Disponible en: https://estadonacion.or.cr/informe/?id=f10654b1-1559-47ed-a19a-65d0aa11b8c3
[5] OCDE (2017). Estudios OCDE sobre los sistemas de salud. Costa-Rica, evaluación y recomendaciones. Pag 23. Disponible en:[1] OCDE (2017). Estudios OCDE sobre los sistemas de salud. Costa-Rica, evaluación y recomendaciones. Pag 23. Disponible en: https://www.oecd.org/els/health-systems/Estudios-OCDE-sobre-los-Sistemas-de-Salud_Costa-Rica_Evaluaci%C3%B3n-y-Recomendaciones.pdf
[6] OCDE (2017). Op. cit. Pag 37.
[7] OCDE (2017). Op. cit. Pag 11.
[9] OCDE (2017) Op. cit. Pag 41.
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